中西医结合治疗退变性腰椎管狭窄症34例临床观察

　　　

1.贵阳中医学院，贵州　贵阳　550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州　贵阳　550001

退变性腰椎管狭窄症(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)，是腰椎退行性变(包括腰椎椎管、神经根管、侧隐窝及椎间孔)导致骨性或纤维结构异常，引起脊髓或神经走行区各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而产生腰痛、神经间歇性跛行、下肢麻痛等相应神经功能障碍的一类疾病[1]。DLSS已经成为临床老年性腰腿痛主要原因之一，其典型特征为腰腿痛及神经间歇性跛行。目前，西医多采用手术治疗，包括椎管减压术或椎管减压植骨融合术等，均可取得较好的临床疗效[2]。但手术治疗也因出血量大、麻醉等风险，难以被老年尤其基础疾病较多的患者所接受。而多数患者采取保守治疗，症状均可得到缓解，且鲜有不良反应发生。近年来，中医药保守治疗DLSS也发挥着重要作用[3]。笔者采用中西医结合治疗DLSS，统计并分析其疗效，旨在总结出一种有效改善DLSS患者腰腿痛及神经间歇性跛行症状的保守治疗方法，以提高其生活质量。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年10月至2017年10月贵阳中医学院第二附属医院骨一科收治住院的68例DLSS患者，随机以1∶1的比例分为对照组34例、观察组34例。其中对照组：男15例，女19例；年龄54～77岁, 平均(65.73±7.19)岁；病程4～23个月, 平均(11.38±4.27)个月。观察组：男13例，女21例；年龄52～78岁, 平均 (66.59±6.32) 岁；病程6～22个月, 平均(12.43±3.54)个月。纳入标准：所有患者通过临床症状与体征及相关影像学检查确诊为DLSS，中医参照《中医病证诊断疗效标准》[4]，符合气虚血瘀型；长期反复的腰腿痛及神经间歇性跋行，跋行距离≤500 m；腰过伸查体(+)；自愿接受我科治疗方案并签署知情同意书。排除标准：先天性椎管狭窄、血管源性破行或脊髓源性跋行者；伴有腰椎椎体滑脱、腰椎结核、腰椎峡部裂者；合并有严重的心脑血管疾病、肝肾、血液系统疾病、严重糖尿病者及精神病患者；己接受其他相关治疗，可能对本研究的观察指标造成一定的影响。

1.2方法两组均给予骨科基础治疗(参照《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)》[5]中保守治疗方案)：①所有患者避免弯腰、久坐、负重，并指导其适当腰背肌肉功能锻炼；②活血化瘀药：注射用血栓通(冻干)(广西梧州制药(集团)股份有限公司生产；规格：150mg/支；批号：Z20025652)静滴，300 mg/次，1次/d；③营养神经类药物：甲钴胺胶囊(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司；规格：0.5 mg/粒；批号：H20052315)0.5 mg 口服，1粒/次，3次/d。对照组：依托考昔片(Frosst Iberica SA；规格：60mg/片；批号：J20130132)口服，1片/次，1次/d，共治疗2周。观察组在对照组基础上行电针治疗：以补肾壮腰、通经活络止痛为原则，选取腰夹脊穴、肾俞、足三里、三阴交、委中、昆仑、血海。患者取俯卧位，然后尽可能暴露针刺取穴的操作部位，定位并标记穴位后常规消毒，腰部选用中长的针灸针(0.30 mm×40 mm)，臀部穴位选用较长的针灸针(0.35 mm×75 mm)，下肢穴位选用中长的针灸针(0.30 mm×40 mm)，进针后患者自觉有酸、麻、胀、痛等针感时，采用电子针灸SDZ-II型治疗仪治疗，留针30 min，1次/d，治疗6 d，休息1 d，共治疗2周。

1.3观察指标采用VAS(视觉模拟疼痛评分)评价治疗前与治疗后疼痛程度的变化。用10公尺的刻度尺表示疼痛的程度，“0”代表无痛，“10”代表疼痛难以忍受，数字越大代表疼痛越严重[6]。治疗前后测量并记录患者神经间歇性跛行距离(测量前嘱患者静止休息半小时后开始行走，行走一段距离后出现单侧或双侧腰腿痛症状加重及下肢无力、麻木，需要蹲下或坐下休息后停止，记录行走距离)，评价距离改变情况，距离改变数值越大代表效果越好。治疗前后分别于空腹时以促凝管采取静脉血，在室温下自然凝固，凝后离心分离血清，-80℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测炎性因子TNF-α、IL-1α的浓度。记录两组治疗过程中出现的不良反应情况。

1.4疗效评定临床疗效评判标准参考《中医病证诊断疗效标准》[4]制定。腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常者为临床治愈；腰腿痛减轻，劳累后仍有疼痛者为好转；症状、体征无改善者为未愈。临床总有效率=(临床治愈+好转)例数/总例数×100 %。

2　结果

2.1两组治疗前后神经间歇性跛行距离改善与VAS评分比较治疗前，两组神经间歇性跛行距离、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组通过两种不同方法治疗后，神经间歇性跛行距离得到明显增加，疼痛均可明显减轻；治疗后组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，说明观察组的治疗方法在改善患者神经间歇性跛行、减轻患者疼痛方面优于对照组。见表1。

表1　两组治疗前后神经间歇性跛行距离改善与VAS评分比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2两组治疗前后TNF-α、IL-1α水平比较两组治疗前TNF-α、IL-1α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组通过两种不同方法治疗后，TNF-α、IL-1α水平均可明显下降；治疗后组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，说明观察组的治疗方法在降低血清炎性因子TNF-α、IL-1α水平方面优于对照组。见表2。

2.3两组临床疗效比较两组经治疗后均取得较好的临床疗效，治疗后组间总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，说明观察组治疗效果明显优于对照组。

表2两组治疗前后TNF-α、IL-1α水平比较

组别例数时间TNF-αIL-1α对照组34治疗前2639±4871865±202治疗后1898±317∗1266±178∗观察组34治疗前2583±5321825±323治疗后1665±221∗#967±159∗#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

表3　两组临床疗效比较　(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4两组不良反应情况治疗期间两组均未见明显不良反应。

3　讨论

DLSS发病率逐年增加，其典型特征慢性长期腰腿痛及神经间歇性跛行，严重影响患者的生活质量，随着病情的进展可继续加重，甚至出现退变性脊柱侧凸或滑脱[7]。西医认为，DLSS的发病机理可能与压迫因素、血循环障碍因素、炎性介质刺激因素相关。张琰等[8]认为炎性因子在DLSS腰腿痛、神经间歇性跛行中起了重要的作用，研究表明，DLSS椎管内静脉血清白细胞介素-1α水平(IL-1α)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与腰腿痛及功能障碍评分呈显著正相关。压迫因素造成脊髓、神经血循环障碍亦是不可忽略的因素。近年来，在精准医疗的大环境下，手术治疗退变性腰椎管狭窄症，特别是选择性责任阶段椎板开窗减压椎间盘摘除植骨融合内固定术，给大部分患者带来了很大的临床获益[9]。但由于退变性腰椎管狭窄症患者大部分为老年患者，心肺功能较差，手术治疗存在的麻醉、出血、神经脊髓损伤等风险及术后血肿、神经粘连等并发症仍不可完全避免，很多患者也因对手术治疗的疑虑与恐惧心理而放弃手术治疗。

临床研究[10]表明，保守疗法在临床治疗DLSS中发挥了不可替代的作用。我科临床治疗退变性腰椎管狭窄症采用骨科基础治疗，嘱患者避免弯腰、久坐、负重，并指导其适当腰背肌肉功能锻炼；并给予血栓通静滴活血化瘀、行气止痛，给予甲钴胺胶囊口服营养神经，缓解腰腿痛及神经压迫症状，同时给予非甾体类抗炎药(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)口服抗炎止痛，均能取得一定的临床疗效。但通过长期的临床观察，退变性腰椎管狭窄症患者采用骨科基础治疗并应用NSAIDs口服存在腰腿痛缓解不明显、神经间歇性跛行距离改善不明显的情况，并且NSAIDs常致胃肠道发生不良反应，轻者表现为烧心、食欲不佳等，严重者可出现胃肠道溃疡，伴危及生命的并发症如穿孔和出血[11]。

DLSS在中医辨证中属“腰痹”范畴，笔者研究所纳入患者均为气虚血瘀型，肾气亏虚、气血瘀滞为主要病机，治疗原则应为补益肝肾、活血通络、化瘀止痛[12]。笔者采用中西医结合治疗DLSS，在骨科基础治疗上，采用电针联合依托考昔治疗，取得较好的临床效果。电针治疗选取足三里既可以缓解痹症之疼痛，又可以治疗不仁之肢体酸楚、麻木；选取三阴交、血海健脾补肾、补气养血、填精益髓；选取腰夹脊穴、肾俞配委中、昆仑活血通络，治疗腰痛膝软、下肢沉重，改善腰痹之腰腿痛症状。依托考昔属于非甾体类抗炎药，起效快，且胃肠道反应小[13]，不仅能有效缓解腰痛及神经间歇性跛行时产生的下肢疼痛麻木症状，更从根本上减轻静态或机械因素造成的神经根炎症水平。研究结果显示，观察组治疗后TNF-α、IL-1α水平分别为(16.65±2.21)ng/ml、(9.67±1.59)ng/ml，明显低于对照组治疗后TNF-α、IL-1α水平(18.98±3.17)ng/ml、(12.66±1.78)ng/ml(P<0.05)。两组治疗后炎性因子水平均较治疗前明显下降，说明采用中西医结合治疗DLSS可明显减轻患者血清炎性因子水平。观察组治疗后神经间歇性跛行距离为(1560±35)m，明显优于对照组(1030±40)m(P<0.05)。两组神经间歇性跛行距离均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗后两组VAS评分有统计学差异(P<0.05)，说明采用中西医结合治疗DLSS可明显减轻患者腰腿痛及改善神经间歇性跛行距离，提高患者的生活质量。

综上所述，采用中西医结合治疗DLSS可有效减轻患者血清炎性因子水平，缓解患者腰腿痛及改善神经间歇性跛行距离，从而有效提高患者生活质量，值得临床应用并推广。

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