脉冲射频联合臭氧治疗胸段带状疱疹后神经痛的临床观察*

罗雅幸 张凯博 李兴志△

（1广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院西院疼痛科，柳州543000；2吉林大学第一医院神经功能疾病中心疼痛科，长春130021）

据统计，带状疱疹的终生发病率为30%[1]，每年的发病率为2.5‰～5.8‰[2～4]，有5%～30%病人可发展为带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN)，且随年龄增长PHN的发病率逐步升高[5,6]。我国已经步入老龄化社会，未来病例会逐渐增加。PHN病人通常出现自发剧烈疼痛，持续时间长，顽固难治，严重影响病人日常工作及生活，往往伴有情感障碍。PHN给病人及社会带来严重的经济负担[7]。目前国内外针对带状疱疹后神经痛的治疗手段除了药物治疗外，神经阻滞[8,9]、脉冲射频 (pulse radiofrequency, PRF)[10,11]以及臭氧注射[12,13]均有效并成为研究热点。然而，目前没有脉冲射频联合臭氧的综合治疗应用于PHN的研究。我们在前期临床观察中发现，在脉冲射频+复合液的基础治疗上联合椎间孔注射臭氧后，PHN病人疼痛能快速缓解。因此本研究拟通过观察CT引导下背根神经节脉冲射频术联合椎间孔注射臭氧及复合液综合治疗PHN的有效性及安全性，对PHN的治疗提供理论与实验依据。

方 法

1. 一般资料

收集2014年9月19日至2016年01月05日于吉林大学第一医院神经功能疾病中心-疼痛科符合带状疱疹后神经痛标准的住院病人。

本研究通过组长单位—广州市红十字会医院伦理委员会批准，所有入组病人均通过病人本人或病人指定家属签署知情同意书。分组及每组的处理方法：最后将符合上述标准的病人，按就诊顺序用随机排列表法分为对照组和实验组。

纳入标准：①符合PHN诊断标准：有急性带状疱疹病史，急性期后疼痛持续超过1个月以上者，在受累神经分布区有剧烈的发作性疼痛，疼痛性质如针刺、烧灼、刀割或电击样等。②病程≥1个月，且≤6个月。③规范口服镇痛药物（包括抗癫痫药如加巴喷丁或普瑞巴林、非甾体类镇痛药等）治疗后疼痛控制不佳。④在胸、腹部神经支配区域（T1～T12）某节段有带状疱疹后疤痕或色素改变（见图1）。⑤以视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)评价疼痛强度，VAS评分≥5分。⑥能配合手术完成及随访者。

排除标准：①合并其他引起神经痛的潜在疾病，不能明确疼痛单纯为PHN所致者。②穿刺部位皮肤感染及出凝血异常。③伴随严重疾病，如心脑血管疾病或恶性肿瘤。④精神障碍或病情危重，影响疗效评价者。

剔除标准：①已入组但未完成治疗方案。②治疗过程中接受其他治疗方法者。③拒绝定期详细评估治疗后情况及随访者。

2.治疗方法

洗脱期3天：所有入组病人均给予口服加巴喷丁300～900 mg/d或普瑞巴林150～300 mg/d，肌肉注射腺苷钴胺1.5 mg/d。

图1 PHN皮损区色素改变

完善术前检查后实施CT（西门子Emotion16层螺旋CT）定位下介入治疗，根据神经损伤范围选择一次可以治疗2～4个节段。病人俯卧或侧卧（患侧在上）于CT检查床上，腹部垫一薄枕。经CT扫描确定患侧穿刺肋间，穿刺点选在患侧相应棘突间隙旁开4～5 cm处，术区常规消毒、铺无菌巾。各穿刺点局部麻醉后，用带有深度标记的射频穿刺针（美国COSMAN）垂直刺入穿刺点，并向横突方向进针，当触及横突稍退针，再向内上倾斜25°进针。经CT引导调整并确定穿刺针位于目标椎间孔内（见图2、3），回吸无脑脊液无血无气体，注气无阻力。给予50 Hz、0.1～0.3 mV感觉刺激，于相应神经支配区诱发出放电感。固定射频穿刺针，连接射频仪（美国COSMAN），给予温度42℃、频率2 Hz、脉宽20 ms脉冲射频治疗180 s。射频脉冲治疗结束后2组病人均注入复合液（药品配方：2%利多卡因（上海朝辉药业有限公司）5 ml、复方倍他米松注射液（比利时Schering-Plough Labo N.V.）1 ml加生理盐水至20 ml）每节段5 ml，对照组手术结束，实验组在此基础上注入O3（医用臭氧发生器，德国，HUMAZON ProMedic）（30 μg/ml，容量：每节段5 ml）。

3.疗效评定方法

采用Melzack设计的简式McGill疼痛问卷表(short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)。量表包括3部分（见表1）。

1.疼痛评定指数 (pain rating index, PRI) 含感觉评分11项+情感评分4项组成，程度分为无、轻、中、重度，以0、1、2、3表示。评估时由检查者逐一询问，根据疼痛程度在相应级别做记号。

2.视觉模拟评分 (visual analogue score,VAS) 为一条10 cm长的直线，两端分别标为无痛与剧痛，病人根据疼痛程度在线上标记。

3.现时疼痛强度 (present pain intensity, PPI) 分为6级，病人根据对疼痛的主观感受在相应分值做记号。最后对PRI、VAS及PPI进行总评，分数越高表示疼痛越严重。

4.随访

图2 在CT平扫下针尖进到目标椎间孔内（俯卧位、侧卧位）

记录术前及经过不同治疗方案的术后7天、术后1个月、术后3个月及术后12个月的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ总分。观察病人在治疗期间出现的相关的不良反应及脉冲治疗时的不良事件（感染、全脊麻、气胸）等。

5. 数据统计分析

所有资料均采用SPSS18.0分析软件处理。计数资料采用X2检验。计量资料应用单样本Kolmogorov-Smirnov 检验方法进行正态性检验，符合正态分布的变量采用均数±标准差(±SD)表示。服从正态分布，组间与组内比较采用重复测量方差分析。所有统计检验均采用双侧检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究共入组62例病人，随机分组后，对照组及实验组分别入组30例、32例。两组病人在性别、年龄、病程等方面均无统计学差异（P＞ 0.05，见表2）。

两组病人术前PRI、VAS、PPI及SF-MPQ比较，P＞ 0.05，差异无统计学意义。组内比较：与术前相比，实验组及对照组术后不同时间段的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ均下降，与术前比较差异有统计学意义(P＜ 0.05)。两组术后7天、1个月、3个月的各评价指标之间比较有显著差异(P＜ 0.001)，术后3个月、12个月的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ相比差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。

组间比较：实验组术后各时间段PRI、VAS及SF-MPQ下降明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，尤其是术后7天、1个月及3个月(P＜ 0.01)。实验组术后7天及1个月PPI下降明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜ 0.01)。但术后3个月及12个月两组病人PPI比较，P＞ 0.05，差异无统计学意义（见表3～6）。

图3 三维CT下针尖进到目标椎间孔内（正面、侧面观）

表1 简式 McGill 疼痛问卷表

表2 两组病人一般临床资料(±SD)

表2 两组病人一般临床资料(±SD)

17 14 0.258 0.611女15 16年龄（岁） 72.63±9.004 71.87±7.825 -0.353 0.725病程（月） 2.84±1.417 2.71±1.478 -0.364 0.717组别 实验组（n = 32） 对照组（n = 30） X2/T P男

对照组中有1例病人因治疗后仍有剧烈疼痛而不敢活动患侧上肢导致患侧肩周炎发生。余两组61例病人均未出现不良反应及不良事件。

讨 论

尽管目前针对带状疱疹后神经痛的治疗种类繁多[14]：包括药物治疗、中医中药治疗、神经阻滞治疗、脉冲射频治疗、臭氧介入治疗以及神经电刺激等治疗方法，但仍没有一种统一而满意的治疗方案。单一治疗方案存在较多不足，如单一药物治疗存在药物用量大、疗程长、副作用多等不足；单一中医中药及神经阻滞治疗疗效有限。因此临床上多采用不同作用机制或叠加机制的治疗手段联合应用。本研究结果显示采用CT引导下病损节段背根神经节脉冲射频术联合椎间孔注射臭氧及复合液综合治疗PHN病人，术后各疼痛评估指标均明显改善，大大提高病人的生活质量。

射频技术包括射频热凝术以及射频脉冲术。该技术的最大优点为可通过射频针直接靠近神经可辨别神经类型（感觉神经或运动神经）。传统的射频热凝技术主要通过射频过程中产生的温度使神经变性以达到治疗效果。脉冲射频是对射频热凝术的改进，是一种神经调理治疗。脉冲射频电流在神经组织周围形成高电压，但裸露电极尖端温度不超过42℃，保证在治疗同时不会出现神经热离断效应，从而避免术后出现感觉减退、灼痛、酸痛及运动障碍等并发症[15,16]。脉冲射频的镇痛机制尚不明确，可能的机制为激发了处理疼痛信号传入通路的可塑性改变，激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制。同时，脉冲射频产生的强电场减少了受损神经周围炎性介质，从而起到镇痛作用[17,18]。

表3 两组各时间段PRI比较(±SD)

表3 两组各时间段PRI比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比；#P ＜ 0.05，与对照组相比；##P ＜ 0.01，与对照组对比；###P ＜ 0.001，与对照组对比

术后7天 1个月 3个月 12个月实验组（n = 32） 13.28±1.611 4.28±2.317*### 2.88±2.211*### 2.13±2.338*## 2.09±2.878*#对照组（n = 30） 13.30±1.601 6.77±1.524* 5.27±2.434* 4.17±2.817* 3.70±2.548*组别 术前

表4 两组各时间段VAS比较(±SD)

表4 两组各时间段VAS比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比；#P ＜ 0.05，与对照组相比；###P ＜ 0.001，与对照组对比

术后7天 1个月 3个月 12个月实验组（n = 32） 7.00±1.107 2.56±1.268*### 1.97±1.402*### 1.69±1.491*# 1.59±1.739*#对照组（n = 30） 7.00±1.05 3.90±0.923* 3.17±1.367* 2.53±1.548* 2.40±1.38*组别 术前

表5 两组治疗前、后PPI比较(±SD)

表5 两组治疗前、后PPI比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比；#P ＜ 0.05，与对照组相比；###P ＜ 0.001，与对照组对比

术后7天 1个月 3个月 12个月实验组（n = 32） 3.81±0.477 1.48±0.890*### 1.48±0.890*### 1.19±0.946* 1.19±0.0946*对照组（n = 30） 3.63±0.556 1.80±0.961* 1.73±0.944* 1.67±1.061* 1.67±1.061*组别 术前

表6 两组治疗前、后SF-MPQ比较(±SD)

表6 两组治疗前、后SF-MPQ比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比；#P ＜ 0.05，与对照组相比；##P ＜ 0.01，与对照组对比；###P ＜ 0.001，与对照组对比

术后7天 1个月 3个月 12个月实验组（n = 32） 24.47±3.233 8.50±4.258*### 8.50±4.258*### 4.84±4.58*## 4.69±5.486*#对照组（n = 30） 24.5±3.181 13.30±3.075* 10.57±4.493* 8.17±5.193* 7.57±4.754*组别 术前

复方倍他米松注射液(compound betamethasone injection, 得宝松)是二丙酸倍他米松与倍他米松磷酸钠的复合制剂，属糖皮质激素之一。糖皮质激素的药理作用非常广泛，在PHN的治疗方面主要利用其抗炎及免疫抑制作用，缓解损伤神经纤维的炎症反应。复方倍他米松局部注射后，倍他米松磷酸钠迅速吸收起效，而二丙酸倍他米松则缓慢吸收，发挥作用时间长，维持疗效，达到更长时间控制临床症状[19,20]。复方倍他米松局部注射后，可降低损伤神经的应激反应和剧烈疼痛，减轻局部炎性反应，促进神经修复[8,9]。

臭氧(O3)是一种强氧化剂，作为一种新型治疗方法，臭氧具有抗炎镇痛、改善血液循坏和改善局部组织缺氧状态，减少神经根粘连[21,22]。

本研究结果显示对照组（脉冲射频术联合椎间孔注射复合液）和实验组（脉冲射频术联合椎间孔注射复合液+臭氧）的术前疼痛强度无差别，具有可比性。在组内比较中，两组病人的PRI、VAS、PPI及SF-MPQ总分在术后的3个月内有明显变化，而3个月后差异均无统计学意义。结果表明两种治疗方案均可逐渐改善疼痛，在3个月时达到峰值；而3个月后疗效达到稳定状态。组间比较中实验组在术后各时间段的PRI、VAS、SF-MPQ以及术后7天、1个月的PPI的评分均下降明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。说明背根神经节脉冲射频联合椎间孔注射复合液+臭氧综合治疗PHN病人的疗效优于背根神经节脉冲射频联合椎间孔注射复合液治疗；实验组术后第1周的SF-MPQ下降明显高于对照组，说明背根神经节脉冲射频联合椎间孔注射复合液+臭氧综合治疗PHN时更能快速缓解疼痛。

实验组与对照组术后3个月、12个月的PPI评分无统计学差异，分析可能原因如下：①PPI量表作为疼痛评估指标的敏感度不够；②对照组的中、长期疗效良好与实验组相似；③实验组的中期疗效逐渐减弱或消失。具体原因有待进一步研究。综上所述，CT引导下背根神经节脉冲射频术联合复合液或联合复合液+臭氧治疗均能改善PHN病人疼痛。臭氧的加入使其治疗效果快速而显著。

本研究的主要局限性是因伦理因素，未设置空白对照组。本研究仅纳入胸段PHN病人，未来的研究将统计头面部、颈部、腰骶部PHN病人数据。本研究随访至12个月，可继续随访至3年或更长时间。

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