细颗粒物和可吸入颗粒物对乳腺癌发病率及死亡率影响的系统评价

谢韵漪，赵天朔，刘芬

乳腺癌是世界上女性最常见的癌症，在2012年乳腺癌占女性癌症的1/4［1］。乳腺癌的发病率呈现出人口的不同，相比于发达国家，发展中国家有更高的发病率［2-3］。乳腺癌的高发病率可能与西方化的生活方式有关，包括月经来潮提前、晚育、久坐的生活习惯和暴露于环境致癌物［4-5］。移民流行病学研究已经证实环境和生活方式是乳腺癌的病因［6］。目前随着发展中国家空气污染逐渐加重，已经有越来越多的学者开始研究空气颗粒物对于人群健康的影响。空气颗粒物，特别是细颗粒物（PM2.5，空气动力学直径＜2.5 μm），已经有研究证实了心血管疾病和肺部疾病的发病率与死亡率与其的关系［7］。PM2.5可以穿过肺泡，进入血液系统，产生全身毒性［3］。目前已有关于乳腺癌与PM2.5、PM10的人群研究，但尚未见文献对此进行系统评价，且文献间关于空气颗粒物对乳腺癌发病率或死亡率影响的结论不统一，因此本研究对PM2.5、可吸入颗粒物（PM10）对乳腺癌发病率和死亡率的影响进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为人类；（2）提供了PM2.5或PM10暴露的测量浓度；（3）提供了暴露于空气颗粒物前后或暴露于不同浓度空气颗粒物的乳腺癌发病率或死亡率变化的信息。排除标准：报道了乳腺癌的发病或死亡与其他空气污染物的暴露情况，但没有提供PM2.5或PM10浓度测量的信息。

1.2 文献检索策略 由两名评价员独立检索PubMed、EMBase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台（VIP），搜索PM2.5、PM10与乳腺癌相关性的研究，检索时限为建库至2017年4月。中文检索词包括主题词和同义词：乳腺癌、乳腺肿瘤、大气颗粒物、大气污染物、PM2.5、细颗粒物、PM10、可吸入颗粒物、飘尘；英文检索词包括主题词和同义词：breast neoplasms、breasttumor、human mammary neoplasm、human mammarycarcinoma、cancer of breast、breast cancer、mammary cancer、malignant neoplasm of breast、malignant tumorof breast、breast carcinoma、cancer of the breast、ductalcarcinoma of breast、lobular carcinoma of breast、medullary breast cancer、breast tumor、in situ breast cancer、air pollution、particulate matter、fine particulate matter、fine particles、PM、PM2.5、PM10。

1.3 文献质量评价 由两名评价员独立按照NOS（Newcastle-Ottawa Scale）文献质量评价量表［8］评估纳入文献的方法学质量，如意见有分歧，通过讨论达成一致或通过第三方裁决。队列研究评价内容包括队列的选择、可比性和结局的发生3方面，若评分＜7分，则评定文献为低质量，≥7分，则评定为文献为高质量。通过查阅文献，目前对于生态学研究没有合适的文献质量评价工具，所以本文中未对其进行风险偏倚评估，仅评价7篇队列研究［9］。

1.4 资料提取 由两位评价员独立提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。资料提取内容主要包括：第一作者、发表时间、地区、研究日期、研究类型、污染物、样本量、结局指标等。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included articles

2 结果

2.1 文献检索结果及特征和评价 共检索到英文文献1 308篇，中文文献58篇，初筛共获得9篇文献，通过阅读摘要及全文，最终纳入9篇文献［10-18］。其中7篇文献［10，12-17］为队列研究，2篇文献［11，18］为生态学研究。文献检索与筛选流程图见图1，纳入文献的基本特征见表1，纳入队列研究的质量评价见表2。

表2 7篇队列研究的NOS量表评分（分）Table 2 Quality evaluation of the included 7 cohort studies based on the Newcastle-Ottawa scores

图1 文献检索与筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 PM2.5对乳腺癌发病率或死亡率的影响 共8篇文献［10-13，15-18］描述了PM2.5对乳腺癌发病率或死亡率的影响，其中4篇文献［10-11，16-17］认为PM2.5对乳腺癌发病率或死亡率有影响：PARIKH等［11］研究中PM2.5与乳腺癌发病率关系的调整后回归系数（β'）=2.964〔95%CI（0.468，5.459），P=0.023〕，PM2.5与乳腺癌发病率有关。WONG等［10］研究中PM2.5对乳腺癌死亡率的风险比（HR）=1.80〔95%CI（1.26，2.55）〕；IWAI等［16］研究中PM2.5对乳腺癌死亡率的 HR=1.12〔95%CI（1.04，1.20）〕；HUNG 等［17］研究认为暴露于39.48～51.10 μg/m3PM2.5乳腺癌死亡率的HR=1.19〔95%CI（1.03，1.38）〕， 而 暴 露 于 30.48～39.41 μg/m3PM2.5则与乳腺癌死亡率无关〔HR=1.12，95%CI（0.96，1.32）〕。4篇文献［12-13，15，18］认为 PM2.5对乳腺癌死亡率无影响。考虑到不同浓度范围的PM2.5对乳腺癌发病率和死亡率的影响可能有差别，因此按地区进行分组。研究地点为亚洲地区的文献［10，16-18］PM2.5浓度较高，其平均浓度范围为20.8～76.98 μg/m3，其中3篇文献［10，16-17］显示PM2.5与乳腺癌死亡率有关，1篇文献［18］显示无关，但此篇文献为生态学研究，因果验证能力较差，偏倚较大。而研究地点为北美地区的文献［11-13，15］中，3篇文献［12-13，15］表明PM2.5与乳腺癌发病率或死亡率无关，1篇文献［11］显示有关，但此篇文献为生态学研究，因果验证能力较差，偏倚较大。

2.3 PM10对乳腺癌发病率或死亡率的影响 共5篇文献［12-15，18］描述了PM10对乳腺癌发病率或死亡率的影响，其中4篇文献［12-14，18］认为PM10对乳腺癌发病率或死亡率无影响，1篇文献［15］显示，当PM10浓度＞28.82 μg/m3时，对乳腺癌死亡率有影响〔HR=1.44，95%CI（1.18，1.76）〕；而PM10在23.09～28.82 μg/m3时，认为无影响〔HR=0.96，95%CI（0.64，1.40）〕。

3 讨论

近些年，空气污染物对健康的损害效应是研究热点，特别是心脑血管疾病和呼吸系统疾病。一项随访26年的队列研究表明，PM2.5每增加10 μg/m3，肺癌的病死率增加15%～27%［19］。一项系统综述表明，PM2.5可增加心血管疾病和全死因疾病的死亡风险［20］。长期暴露于空气污染物会导致炎症损害，活性氧的生成和DNA的氧化损伤增加，从而增加肺癌的发病风险，实验室研究也证明了其遗传毒性和致畸作用［21］。目前关于PM2.5对乳腺癌患者生存时间影响的生物学机制还不清楚，可能因为空气污染物是一种普遍的环境氧化应激源，可以引发不同的生物过程如炎症和细胞死亡。除此之外可能的机制为暴露于较高浓度的空气污染物改变p16，p16是乳腺癌患者中涉及肿瘤抑制的基因［22］。一项研究发现了空气污染物导致的氧化应激和随后诱导的DNA损伤与人乳腺癌细胞损伤之间的关系［23］，这可能是引起乳腺癌快速进展的原因之一。考虑到乳腺癌死亡率风险、炎性反应和氧化损伤与空气污染物之间的流行病学联系，乳腺癌的死亡风险与空气污染物之间可能有潜在的联系，目前尚未见关于PM2.5和PM10对乳腺癌发病率或死亡率的系统评价，且目前已有的文献结论不统一，因此本研究对此进行系统评价。因为目前存在的相关文献数量较少，且纳入文献中关于暴露与疾病的关联程度指标的空气污染物浓度不统一，因此本研究仅对纳入文献进行定性分析。

本研究中，研究地点为亚洲地区的文献显示PM2.5对乳腺癌发病率或死亡率有影响，而研究地点为北美地区的文献显示无影响。可能是由于亚洲地区污染普遍较北美地区严重，PM2.5对乳腺癌发病率或死亡率的影响存在着剂量反应关系。对于PM10，大多文献显示其对乳腺癌发病率或死亡率没有影响，仅1篇文献［15］认为其存在影响，但需考虑到这篇文献为生态学研究，其验证因果假设的能力不如队列研究，且存在较大偏倚。PM2.5与PM10对乳腺癌发病率或死亡率影响的差异性，其可能的原因是PM2.5可以穿过肺泡，进入血液系统，产生全身毒性［4］，而PM10多沉积于上呼吸道。流行病学研究显示，空气中颗粒物的粒径越小，对人体的健康危害越大［24］。也可能是由于对PM10进行研究的文献均是在北美或欧洲地区开展，这些地区污染物浓度较低。

综上所述，本研究发现暴露于PM2.5、PM10对乳腺癌发病率或死亡率影响的结论不统一，可能存在着地区差异性和剂量反应关系。本研究虽然未进行定量合成，但鉴于纳入文献大多为队列研究，且文献质量较高，具有较高的可信度。此外人群的乳腺癌易患性和综合医疗水平可能存在地区差异性，上述均可能导致PM2.5和PM10对乳腺癌发病率或死亡率影响存在差异性。希望以后能进行更多的研究以便对现有文献定量合并。

作者贡献：谢韵漪进行文章的构思与设计，论文的修订；谢韵漪、赵天朔、刘芬进行研究的实施与可行性分析；谢韵漪、赵天朔进行数据收集/整理，结果的分析与解释，撰写论文；刘芬负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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