全科医生应在心力衰竭的诊断与管理中发挥重要作用

白煜佳，许顶立

心力衰竭是一种常见的临床综合征，预后不良，医疗费用高。及时诊断心力衰竭对于优化治疗很重要，但心力衰竭的早期诊断比较困难。欧洲心血管初级保健学会（European Primary Care Cardiovascular Society，EPCCS）对目前的心力衰竭诊断策略和管理进行了讨论，并基于最新的临床证据制定了新的指导意见［1］。根据该指南的建议，以指导欧洲全科医生改善基层医疗心力衰竭患者的诊断和管理，促进全科医生在管理心力衰竭患者整体健康状况方面发挥关键作用。

1 认识心力衰竭，积极发现心力衰竭患者

2016年更新的欧洲心脏病学学会（ESC）指南将心力衰竭定义为“静息或劳累后有典型症状（如呼吸困难、关节肿胀、疲劳），可伴有典型体征（如颈静脉压升高、肺部湿啰音、外周水肿）的结构和/或心功能异常引起的心输出量减少和/或心内压升高”的临床综合征。并对心力衰竭的分类进行了调整，根据射血分数将心力衰竭调整为3类：射血分数减低的心力衰竭（左心室射血分数＜40%），射血分数中间范围的心力衰竭（左心室射血分数为40%～49%）和射血分数保留的心力衰竭（左心室射血分数≥50%）［2］。由于早期心力衰竭症状的非特异性，早期心力衰竭诊断很困难。对于此种症状不典型以及无症状的心室功能障碍患者，特别是包括慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病患者，尤其是老年高危患者，积极地进一步筛查有利于心力衰竭的诊断。

2 基层医疗全科医师的诊断指导

无论是射血分数减低的心力衰竭还是射血分数保留的心力衰竭，诊断的重点在于鉴别心脏泵功能不足。

2.1 病史采集：需要注意的症状和体征 心力衰竭患者常见的重症状包括呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐量降低、疲劳、运动恢复时间增加、水肿。由于大部分症状与液体潴留相关，在某些情况下，如患者使用利尿剂控制血压时，早期的心力衰竭症状可能不明显。常见的体征如肺部湿啰音、踝关节水肿、颈静脉压升高同样与液体潴留相关。舒张期奔马律有利于帮助判断心力衰竭的诊断。其他的体征还包括心脏扩大、心尖搏动向外侧移动以及心动过速。此外，心脏杂音既可能是导致心力衰竭的原因，也可能是心力衰竭进展后的结果，是心力衰竭患者查体时应该重视的体征。值得注意的是，早期心力衰竭患者的症状有可能是一过性的，并非一直存在。此外，患者的病史还应当留意有无其他心脏病的因素，尤其是陈旧性心肌梗死、2型糖尿病以及高血压病史。

肺部哮鸣音是一个值得注意的不典型体征。约35%的老年急性心力衰竭患者的最初表现为喘息发作［3］。因此，哮鸣音并不只是意味着肺部疾病，也应考虑有心脏起源的可能。

2.2 辅助检查：血浆利钠肽和影像学 基于临床的症状和体征考虑心力衰竭可能时，应当对患者进行血浆利钠肽的测定和超声心动图检查（见图1）。建议在基层医院患者中，将N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＜125pg/ml或脑钠肽（BNP）＜35 pg/ml作为心力衰竭的排除诊断切点［2］。此外，年龄＞75岁、心房颤动、肾功能不全、左室肥厚、慢性阻塞性肺疾病也可导致NT-proBNP升高［4-9］。当患者利钠肽水平高于临界值时，下一步应当进行超声心动图检查。超声心动图有利于基层医院患者明确心力衰竭诊断，同时还能区分射血分数保留的心力衰竭和射血分数减低的心力衰竭。其他的检查，如心电图、胸部X线片、肺功能、其他血生化检查，主要在于帮助明确导致心力衰竭的病因以及可能的合并症。

总之，仔细询问病史、症状，认真完成体征检查在基层医疗中筛选心力衰竭患者非常重要。进一步的检查中，血浆利钠肽的检测最有价值。高风险患者（如2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病）可能受益于早期筛查发现病情。如果这些患者出现呼吸急促，测定血浆利钠肽是一个简单而又实用的方法来判断心力衰竭的可能。

图1 非急性发作心力衰竭诊断流程图Figure 1 Diagnosis procedure for non-acute attack of heart failure in primary care

3 转诊患者的时机

转诊患者的决定取决于全科医生的个人专业知识和医疗系统的组织。大部分指南建议实行由心血管专科医生评估以明确心力衰竭诊断［2，10］。一旦确诊为心力衰竭后，可由心血管专科医生或全科医生指导相关药物治疗。对于药物治疗后心力衰竭症状顽固，射血分数≤35%且QRS间期≥130 ms的患者，可行左室再同步化治疗。

4 预防

高血压是导致心力衰竭最重要的危险因素。降压药物的使用与预防心力衰竭的效益关系最密切，包括使用利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）［11］。因此，在基层医疗患者中选择适当的降压药物，及时调整降压药物用量，控制血压达标，对预防心力衰竭发展有着重要的作用。针对其他心血管危险因素如高脂血症和2型糖尿病的优化治疗，也是预防心力衰竭的重要部分。心肌梗死患者及时治疗，减少心肌损失，也有助于预防患者远期发展至左室功能不全。

5 心力衰竭管理和药物治疗

生活方式干预和药物治疗对心力衰竭患者至关重要［2］。药物治疗的目的在于减轻症状、改善预后、提高生活质量，减少可能的住院次数（见图2）。

5.1 心力衰竭的一般管理 心力衰竭患者了解自身的病情，并能积极参与管理决策的制定，对于患者有着至关重要的影响。鼓励患者自我管理也很重要。通过干预生活方式，可以改善患者的生活质量，防止病情恶化。应当教育患者盐的作用，并教育患者避免过度食用，保证适当水化和健康饮食，定期锻炼以增加功能储备。对于较重的心力衰竭患者，应当教育患者进行诸如每日体质量和液体限制等干预措施，并应在严密监督下进行。药物治疗是整个治疗过程的基石，需要督促患者严格按医嘱服药。部分患者需要进行器械治疗，如射血分数≤35%且QRS间期≥130 ms的患者进行左室再同步化治疗，也可改善患者的心脏功能。

图2 有症状的射血分数减低的心力衰竭患者治疗流程图Figure 2 Management procedure for symptomatic heart failure with decreased left ventricular ejection fraction

5.2 关于利尿剂的一些建议 目前尚没有研究证实利尿剂能够改善心力衰竭患者的远期预后，但是，利尿剂可以有效缓解症状，特别是急性心力衰竭患者。对于水负荷过量的患者，利尿剂是唯一能够充分去除液体潴留的药物。管理心力衰竭患者需要特别细心地观察病情，及时调整医嘱，尤其是在使用利尿剂的剂量选择上。需要仔细区分肾前性肾功能不全与肾后性肾功能不全的差别。前者是由于容量不足导致肾脏灌注不足引起的肾功能损害，而后者则是由于液体负荷过大、静脉压力增高引起的肾功能损害。两者均会导致肾功能的恶化。实际中，液体潴留的患者应该增加利尿剂用量，而液体不足的患者则应该减量利尿剂。此外，监测尿素和肾小球滤过率水平也能够帮助判断是否需要调整利尿剂使用。

5.3 急性心力衰竭 当患者出现急性肺水肿与急性呼吸困难时，绝大部分基层医疗的医生会立即将患者转运至上级医院。如果考虑患者为急性心力衰竭的可能，建议在有条件的情况下，在转运前可给予以下处理［2］：（1）呋塞米40 mg静脉注射，如果平时常规使用泮利尿剂，可增大剂量，同时联系转运医院（注意呋塞米的起效时间约为20 min）。（2）当血氧饱和度＜95%时，给予持续的2 L/min浓度的吸氧，这对于紧急情况至关重要，并在血氧饱和度≥95%时可停止吸氧。（3）当出现严重的呼吸困难与烦躁时，给予吗啡5 mg缓慢静脉注射。（4）当收缩压＞110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，给予硝酸甘油舌下含服。

5.4 射血分数减低的慢性心力衰竭 2016年ESC指南推荐了射血分数减低的慢性心力衰竭的治疗流程［2］。所有的患者应使用利尿剂缓解症状，并可根据症状的缓解程度来减量或停用利尿剂。此外，应在可耐受的患者中使用ACEI和β-受体阻滞剂，如果仍有症状，则应考虑加用醛固酮受体拮抗剂。

对于心功能分级为纽约心脏病学会（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级的患者，使用利尿剂以及上述3种药物后仍有症状的患者，如果为窦性心律，左心室射血分数＜35%，心率＞70次/min，使用伊伐布雷定也可使患者获益。

5.5 射血分数保留的慢性心力衰竭 目前尚没有足够的试验证明某项治疗能够改善射血分数保留的心力衰竭患者的预后。适当的利尿剂能够有效缓解症状。积极控制血压也对患者可能有益。但是推荐在射血分数减低的心力衰竭患者中使用的药物，均没有确实的证据表明在射血分数保留的心力衰竭患者中能够获益。TOPCAT试验中表明，相比于安慰剂，醛固酮受体拮抗剂能够减少射血分数保留心力衰竭患者住院次数，但是并不能降低主要终点事件的发生率［12］。

5.6 新的治疗药物 PARADIGM-HF（Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure）研究表明，血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（沙库巴曲-缬沙坦）在降低慢性射血分数、减低心力衰竭患者死亡率和因心力衰竭住院的风险方面优于依那普利［13］。但在ARNI使用的过程中，需要对血管性水肿症状进行密切观察。正是由于血管性水肿的风险，ARNI不应与ACEI联合使用；且应在末次ACEI治疗给药36 h后，才能开始ARNI治疗。

应该指出的是，ARNI主要针对的是心力衰竭较严重，能够耐受ACEI治疗且仍有症状发作的患者；其在初级医疗条件下的使用仍有待进一步讨论，目前仍建议在专科医生的指导下使用该药物。

6 心力衰竭与合并症

全科医生在管理患者整体健康状况方面具有特别重要的作用，其最了解患者的整体情况以及合并疾病。积极治疗合并症可能有利于改善心力衰竭症状。但是某些情况下，药物的选择则需要平衡整体情况。比如合并有慢性阻塞性肺疾病的患者使用β-受体阻滞剂时，需要谨慎考虑患者的整体情况。

7 随访

欧洲各地开发的各种医疗合作方式均表明专业的基层医疗机构随访在心力衰竭患者的管理和教育中发挥不可估量的作用。随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心力衰竭团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高诊疗水平。但是这些方案的最佳持续时间尚不明确，同时患者病情程度的不同也对长期随访的要求不完全一致。

目前的指南认为［14］，心力衰竭患者每1～2个月应进行1次一般性随访，内容包括（1）基本状况：①日常生活和运动能力（Ⅰ类，C级），容量负荷及体质量变化（Ⅰ类，C级），饮酒、膳食和钠摄入状况（Ⅰ类，C级），以及药物应用的剂量、依从性和不良反应。（2）体检：评估肺湿啰音、水肿程度、心率和节律等。同时，心力衰竭患者每3～6个月应进行1次重点随访，除一般性随访中的内容外，还应进行心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，症状反复时进行胸部X线和超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历临床事件、接受可能显著影响心功能的其他治疗时，宜重复检查左心室射血分数，评估心脏重构的严重程度（Ⅱa类，C级）。此外，基层医疗机构应该重视对患者及家庭成员进行心力衰竭相关教育，具体包括运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心力衰竭恶化的应对措施、心力衰竭的护理等。鉴于心力衰竭及其合并症的复杂性，患者与基层医疗机构的密切合作，才能为患者提供最优的综合治疗。

8 全科医生在临终关怀中的作用

在心力衰竭患者生命的最终阶段，全科医生应该给予特别的关注。根据荷兰的一项调查显示，大多数老年患者（平均年龄82.3岁）在生命的最后1年不常去心脏病门诊（0.4次），这使得家庭访问（12.1次访问）显得更为重要。值得注意的是，大多数（55.9%）心力衰竭患者在家中或敬老院去世。而在医院死亡的患者（32.6%）中，只有小部分（5.8%）死于心脏病病房［15］。全科医生应该重视心力衰竭患者巨大的个体差异。各种合并症的出现使得疾病的轨迹更加复杂，需要定期监测。因此，全科医生在心力衰竭患者整个的治疗过程中发挥着重大的作用，直至患者生命的结束。

9 结语

基层医疗在心力衰竭患者的全程诊疗过程中均发挥着至关重要的作用，从早期诊断心力衰竭，结合患者的个体情况制定全面的管理和治疗计划，定期随访和监测患者直至生命的结束，基层医疗中的全科医生一直参与其中，并给患者提供了重要的帮助。通过患者与心血管专科医生、全科医生密切合作，规范地管理和指导患者，才能为患者提供最优的综合治疗。

作者贡献：白煜佳、许顶立进行文献/资料收集；白煜佳进行文献/资料整理、撰写论文、负责文章的质量控制及审校；许顶立进行论文的修订、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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