社区医生2型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）

深圳市医师协会内分泌代谢病科医师分会

1 分级诊疗背景、原则、目标与依据

1.1 背景 建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义［1］。

2015-09-11，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》〔国发办（2015）70号〕［1］以部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。《意见》强调，要加强组织领导，明确部门职责，强化宣传引导。自2015年始，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作。

糖尿病是最常见的“非传染性”慢性病之一，其主要危害是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）和大血管并发症（冠心病、脑卒中等）［2］。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者急慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效减轻国家的疾病负担［3-5］。

深圳作为经济特区，是最早开展社区卫生服务工作的城市之一。早在1996年就开启社区健康工作，经二十年发展，目前深圳市社区卫生服务中心共有613家，已实现社区全覆盖，为老百姓看病就医、健康保障做出了重大贡献［6］。

流行病学研究显示，中国成年人糖尿病患病率达11.6%，患者超1亿，约占全球1/3［7］。据2015年人口调查，深圳市常住人口1 137.87万人。据此推算，深圳市成年人糖尿病患者总数约94.4万。但目前深圳市糖尿病专科医生约250名，糖尿病总体血糖管理水平亟需提高。据2013年“3B研究”，即便是专科医生，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%的达标率也仅有40%［8］。因此笔者坚信，中国2型糖尿病防治指南［9］所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术若能在一级医疗机构中实施，可显著改善这一严峻现状。

1.2 社区医生权限原则 以患者为中心，同质化医疗照顾，实现医疗供给可及，达到“简、廉、便、全、益”的目的，是糖尿病分级诊疗的总原则。具体而言：

其一，以患者为中心的安全、全面获益原则。建立“以人为本的优质一体化服务（PCIC）”新模式，达到以糖尿病患者为中心，引导患者践行为策略，持续改善糖尿病心血管结局。

其二，各司其职、协调互动原则。建立以“社区医生为中心、专科医生为主导、慢病管理人员为辅助”的糖尿病协同诊疗团队，明确团队目标，互相信任、有效沟通、各司其职，以规范服务行为，同质化实施社区糖尿病管理。社区医生职责是筛查、遵从、随访、教育、管理，专科医生职责是确定诊断、制订方案、治疗危难。其三，专科培训、依规授权原则。目前糖尿病分级诊疗所面临的主要挑战是亟需全面提升社区医生对糖尿病的诊疗水平与管理能力。对于社区医生超范围处方需要时，应特别授权，谨记安全为本；至于胰岛素应用，应以“遵从为基，监测为据”。

1.3 目标 充分发挥糖尿病协同诊疗团队服务作用，指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标，以延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，提高生存质量、获得预期寿命。同时，真正使社区医生“接得住、做得好”、使糖尿病患者“信得过”。

1.4 依据 以患者为中心，将国内外最新权威糖尿病管理指南，与深圳社区诊疗实践相结合，制订本共识。对参考指南、共识等证据，予以分类并赋予等级（见表1、2）。

表1 证据分类Table 1 Classification of evidence for diagnosis and treatment on diabetes

表2 证据等级Table 2 Level of evidence

2 管理流程与技术方案

2.1 糖尿病患者社区评估、筛查

2.1.1 筛查对象 （1）所有成年人中的糖尿病高危人群（见表3），无论年龄大小宜及早开始糖尿病筛查〔Ⅰ〕；（2）所有40岁以上人群，无论是否存在除年龄外其他糖尿病危险因素，即开始筛查〔Ⅰ〕；（3）所有要求血糖检查的居民〔Ⅰ〕。

2.1.2 筛查频率 首次筛查正常者，每3年至少筛查1次〔Ⅰ〕；60岁以上人群，每年至少筛查1次〔Ⅰ〕。2.1.3 筛查方法 检测空腹血糖简便易行，宜作为常规筛查方法，但有漏诊的可能；若条件允许，应尽可能同时行口服糖耐量试验（OGTT）检测75 g糖负荷后2 h血糖〔Ⅰ〕。

糖尿病风险评分（见表4）更是简便易行，可以初筛糖尿病。判断糖尿病风险的最佳切点为25分，故总分≥25分者必须行OGTT，确定是否患有糖尿病〔Ⅰ〕。

目前指南暂不推荐将HbA1c检测作为常规筛查方法〔Ⅰ，Ⅱ〕。

2.2 糖尿病诊断

2.2.1 确诊医师 糖尿病应由专科医生确诊，并对所有确诊患者进行分型诊断、制定治疗方案。

全科医生经培训考核合格、具备糖尿病诊疗资质，可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。对诊断有困难者，应及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。

2.2.2 诊断标准 典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体质量下降），加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖检测≥7.0 mmol/L；或加上糖负荷后2 h血糖检测≥11.1 mmol/L〔Ⅰ，Ⅱ〕。

表3 成年人中糖尿病高危人群〔Ⅰ〕Table 3 High risk population of diabetes in adults

无糖尿病症状者，需改日重复检查。尤其是急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确糖尿病病史，不能根据此时的血糖值来诊断糖尿病；须在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态〔Ⅰ，Ⅱ〕（见表5）。

表4 糖尿病风险评分表Table 4 Diabetes risk rating scale

表5 基于OGTT结果的诊断（mmol/L）Table 5 Diagnosis of diabetes based on OGTT

2.3 血糖评估及分类

2.3.1 日常评估 对第1次来机构的40岁以上居民，以及要求检测血糖的居民或患者，检测其空腹血糖或随机血糖〔Ⅰ〕（我国指南推荐年龄≥40岁开始筛查［9］；2018年ADA推荐对所有患者应从45岁开始筛查［12］）。

初诊时需评估的项目见表6，若在社区医疗机构无法完成的，可列为登记项目；建议患者到上级医院完成之后，回社区复诊时登记结果〔Ⅰ〕。

2.3.2 急危症识别与处理

2.3.2.1 识别危急症 望：患者是否有意识障碍？闻：患者呼气是否有烂苹果味？问：是否有深大呼吸、皮肤潮红或发热，是否有心慌、出汗，是否有食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛？查：血糖、血酮（尿酮）。

2.3.2.2 处理危急症 空腹血糖≥16.7 mmol/L或随机血糖≥20.0 mmol/L，应高度怀疑糖尿病酮症酸中毒（DKA）。若有条件，可检测尿酮体或床旁检测血酮；随机血糖＜2.8 mmol/L，无论是否有症状，应诊断低血糖。上述2种情形，都应紧急处理后立即转诊。若血糖介于二者之间，继续社区医疗机构评估与处置。

2.3.3 非急危症者继续社区评估处理

2.3.3.1 首次血糖筛查居民 空腹血糖≥5.6 mmol/L（但＜7.0 mmol/L）或随机血糖≥7.8 mmol/L（但＜11.1mmol/L）：应定期复查，3～6个月1次；或建议转上级医疗机构行OGTT。

空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L：转诊上级医疗机构，进行糖尿病确诊、分型评估，并制定治疗方案。

2.3.3.2 复诊糖尿病患者 空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L：审查治疗方案、患者服药依从性及是否有药物不良反应；审查自我血糖监测（SMBG），是否血糖波动大，或大多数血糖不达标；审查糖尿病并发症或合并疾病进展情况。治疗3个月以上血糖仍不达标，应转诊上级医疗机构调整治疗方案。

空腹血糖＜7.0 mmol/L或随机血糖＜11.1mmol/L：审查治疗方案、患者服药依从性及是否有药物不良反应；审查SMBG，是否血糖波动大，或存在低血糖；审查糖尿病并发症或合并疾病进展情况。若有新增症状，或社区医疗机构处置存在困难或存在风险者，应转诊上级医疗机构调整治疗方案。

2.4 患者社区管理

2.4.1 糖尿病控制目标 糖尿病的ABC控制目标见表7。

2.4.2 患者健康干预

2.4.2.1 健康体检 体检内容：包括身高、体质量、BMI、腰围、臀围、血压，血脂、空腹和餐后2 h血糖、HbA1c、肝肾功能、尿常规、尿微量清蛋白和尿肌酐，心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。

管理建议：每年体检1次。

2.4.2.2 行为干预 合理膳食，指导患者控制总热量、脂肪以及味精、酱油、腌制食品和调味酱等高盐食物的摄入。适量运动，控制体质量。戒烟限酒。保持心理平衡。

2.4.2.3 药物治疗 根据患者具体病情制定治疗方案，并指导患者正确使用药物。制定个体化治疗方案，应以效优价廉、方便适用为基本原则；要结合社区实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于提高患者治疗依从性及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案与路径，参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［9］实施（见表8）。

表8 中国2型糖尿病治疗路径〔Ⅰ〕Table 8 Treatment of type 2 diabetes

2.4.3 患者教育 糖尿病患者在确诊时及以后需要时，应接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS），以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。

2.4.3.1 目标 DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。应将糖尿病患者作为血糖控制、健康获益以及并发症预防的中心环节。糖尿病一经诊断就应开展患者教育，使患者充分认识糖尿病，具备自我管理糖尿病的能力。

2.4.3.2 形式 糖尿病教育应当是有计划的、渐进式的，范围广泛、内容灵活、应符合临床和心理需要，并与教育和文化背景相匹配。形式有课堂式、小组式或个体化。小组式或个体化形式的针对性更强，更易于患者接受。包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP等技术辅助工具对于有效的生活方式干预及预防糖尿病是有用的。

2.4.3.3 内容 基本课程的主题可广可窄，内容可浅可深，方法灵活多样，但应包括预防糖尿病的内容。主要包括：糖尿病的自然病程；糖尿病的临床表现；糖尿病的危害及如何防治急、慢性并发症；个体化的治疗目标；个体化的生活方式、干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动、口服药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射；SMBG、血糖测定的意义和相应干预措施；口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护；糖尿病患者的社会心理适应。

2.4.3.4 施教时机 把握4个关键时机：2型糖尿病确诊时；糖尿病年度病情评估时；新出现影响自我管理的复杂因素时；护理方案发生改变时。

2.4.4 定期随访

2.4.4.1 随访方式 社区医生可根据患者实际情况建议其采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话或远程可视等方式随访。

2.4.4.2 随访内容和频次 定期、规律、系统的随诊能确保医务工作者在接诊糖尿病患者时，都有机会发现患者目前存在或潜在的与生活方式、血糖控制、心血管危险因素、糖尿病并发症或有关糖尿病的任何问题（见表9）。

2.4.4.3 评估并发症及合并疾病 糖尿病并发症与合并疾病的评估计划见表10。

表9 糖尿病定期随访计划〔Ⅰ〕Table 9 Regular follow-up plan for diabetes

表10 糖尿病并发症与合并疾病评估计划〔Ⅰ〕Table 10 Assessment plan of diabetes complication and combined disease

2.4.5 患者档案

2.4.5.1 基本情况表 初诊时需明确的3个问题：患者病情是否严重，患者是否能够由初级医疗机构进行管理，为纠正血糖水平需要采取何种治疗方案。

疾病确诊后需明确的重点内容是让患者加入到自身疾病的管理中来，让心血管危险因素最小化，进行必要的处理工作。

2.4.5.2 患者随访表 随访的内容包括患者血糖控制情况、心血管危险因素的控制情况、糖尿病并发症的评估、生活方式和降糖药物的管理。

2.4.5.3 患者年检表 应追踪患者总体血糖达标率，分析患者血糖不达标原因。患者随访登记表见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件。

2.5 社区糖尿病患者转诊制度

2.5.1 转诊原则 社区医生是医疗资源的管理者。可合理地向其他医疗机构转诊患者，确保全民享有医疗服务，也是实现其社会价值的重要法则。

患者的安全是至关重要的。社区医生也必须认识到自身能力和采取相应举措的局限性，最大限度发挥社区医生和专科医生各自优势及二者间协同作用，最高品质确保患者全程安全、有效管理糖尿病，最大限度增加医疗服务的便利性、可及性和最大限度减轻患者的经济负担。

2.5.2 转诊（转出）类型 对择期转诊患者可转诊至专科医院或综合性医院，以就诊便利性为原则；对紧急处置患者需转诊至综合性医院，以病情需要性为原则。

2.5.3 双向转诊标准

2.5.3.1 上转至二级及以上医院的标准 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；（2）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者；（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；（4）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者；（5）反复发生低血糖；（6）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者；（7）出现严重降糖药物不良反应难以处理者；（8）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）；（9）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；（10）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足）；（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行1次全面评估，对治疗方案进行评估；（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病。

2.5.3.2 下转至基层医疗卫生机构的标准 （1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定；（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定；（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制；（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，②血压达标：收缩压/舒张压＜140/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），③血脂达标：LDL-C＜2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量；（5）医患双方都同意转诊的其他情形。

2.5.4 糖尿病急症转诊前的社区处置

2.5.4.1 DKA 临床表现：意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味。转诊前处理：急测血糖水平通常在300～400 mg/dl或超出血糖仪检测范围，急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；0.9%氯化钠溶液快速静脉输注并维持小剂量胰岛素（4～6 U/h）；保护呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合医院。

2.5.4.2 糖尿病非酮症性高渗综合征 临床表现：意识障碍、脱水、低血压。转诊前处理：急测血糖水平通常在400～600 mg/dl或超出血糖仪检测范围；急测血酮（或查尿酮体，无条件时）；0.9%氯化钠溶液快速静脉输注并维持小剂量胰岛素（4～6 U/h）；保护呼吸道通畅；急救车就近转诊至综合医院。

2.5.4.3 低血糖症 临床表现：意识障碍或有或无、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压。转诊前处理：急测血糖≤2.8 mmol/L（≤50 mg/dl）可帮助诊断；轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解；若反复出现症状者，应在监护下转诊至综合医院；重者应静脉推注50%葡萄糖40 ml，症状缓解后，应在监护下由急救车转诊至综合医院。

2.5.5 签约 2016年5月，深圳市卫计委等单位联合印发了《深圳市全面推进家庭医生服务的实施方案》（以下简称《实施方案》）［36］，要求依托家庭医生服务团队提升对市民的综合性医疗健康服务水平，为自愿签约的居民提供约定的基本医疗卫生服务和个性化医疗健康服务。截至2017年底，深圳户籍人口的家庭医生服务签约率已达到50%以上，老年人以及高血压、糖尿病患者等重点人群签约服务率超过70%，高血压、糖尿病患者规范化管理率超过50%，到2020年，预计常住人口家庭医生签约服务覆盖率超过50%的人群。

《实施方案》鼓励各类基层医疗卫生机构独立或与各级各类医院协作组建家庭医生服务团队，鼓励退休临床医师参与家庭医生服务。家庭医生服务团队至少由1名全科医生、1名社区护士组成，根据居民健康需求和签约服务内容，可增加专科医生、公共卫生医师、健康管理师、心理咨询师、营养师等。家庭医生服务团队由各区卫生行政部门认定，并向社会公示。全科医生是家庭医生服务团队的第一责任人，负责家庭医生服务团队的任务分配、管理和考核。

自2016-07-01，深圳福田区正式实施了分级诊疗实行方案，并在全市率先推行高血压、糖尿病的分级诊疗工作。此次改革将依托100余家福田医疗联合体单位，在以往转诊合作配合顺利的基础上，以高血压、糖尿病为试点，打造符合区情分级诊疗制度。再者，福田区还将成立高血压、糖尿病分级诊疗质控小组，设在区慢性病防治院，将临床诊疗与慢病管理有机结合，实现基本医疗与公共卫生管理的无缝连接。同时，福田区将在福田区人民医院成立高血压、糖尿病学科联盟，以确保分级诊疗质量。除此之外，福田区还将继续推进全科医生制度建设，结合实际，理顺基层医疗卫生机构签约服务流程、上转患者流程，明确二级以上医院的接诊及下转流程，推进分级诊疗信息平台建设。

3 社区医生特别授权

3.1 社区医生能力拓展 糖尿病医疗服务的目标在于，确保尽可能及早发现疾病，消除疾病症状，达到最佳的血糖控制，避免过度低血糖和高血糖，预防和延缓糖尿病并发症并提供早期治疗，把心血管疾病的危险因素和影响降到最小，通过提供适宜的教育和心理支持，使患者拥有自信，能够在自身疾病管理中发挥最大的作用。因此，糖尿病医疗服务的提供需要团队的努力，社区医生在其中发挥同样重要的作用。经过糖尿病专科医师持续规范化培训和定期考核的社区医师，是可以特别授权为2型糖尿病患者提供高质量的初级卫生保健服务。

3.1.1 培训社区医生 培训社区医生参与糖尿病管理，是专科医生的职责之一。（1）通过医师协会平台组建社区医生糖尿病综合管理教育委员会，筹备社区医师规范化培训及定期考核项目。（2）持续规范培训社区医生糖尿病管理。（3）定期考核社区医生糖尿病管理能力。（4）对培训和考核通过的社区医师给予授权。

3.1.2 社区医师知识拓展 （1）熟悉2型糖尿病综合管理流程原则；（2）熟悉抗糖尿病药物概况，包括机制、效果与安全；（3）熟悉降糖目标个体化原则；（4）理解血糖分层管理糖尿病。

3.2 社区医生特别处方授权

3.2.1 特别授权原则 （1）联合方案必须由专科医生制定；（2）仅当HbA1c≤7.5%时，仅需单药治疗的患者，仅处方低血糖风险低的药物；（3）胰岛素治疗方案必须由专科医生制定，通常情况下，社区医师只可减少或停用患者胰岛素用量，经专门培训与授权后，社区医师可启用或调整基础胰岛素治疗方案；（4）糖尿病急症的紧急处置不在此例。

3.2.2 特别授权 （1）患者HbA1c≤7.5%时仅需起始单药治疗，仅处方低血糖风险低的口服药物：可选用二甲双胍或阿卡波糖或格列齐特缓释片单药降糖方案［30-32］；（2）若3个月HbA1c未达标，需启用双药联合治疗，应上转至上级医院；（3）全科医生只可减量或停用胰岛素，增加剂量需转诊至专科医师；（4）经专门培训与授权后，社区医师可起始或调整基础胰岛素治疗方案。

4 社区医生考核

4.1 目的 系统性、批判性回顾社区医生自身的医疗行为，着眼于是否改善临床实践的效果和质量，以及是否改善糖尿病患者保健的成本效益。考核社区医生总体临床治疗效果，基于对糖尿病分级诊疗服务规律的、可持续的量化评估。（1）考核前提供社区医师所需要的技能，人员（包括培训）和资源；（2）考核涉及的人员：社区医生和患者；（3）考核内容：包括对组织提供的医疗资源的利用，临床诊疗的过程和结果（见表11）；（4）确定考核目的：改进、增强、确保或改变现有临床诊疗方案；（5）考核需阶段性、系统性进行。

表11 糖尿病社区医疗服务中适于考核的方面Table 11 Examination content of community medical service for diabetes

4.2 改进 从考核以及重要事件中得到的经验教训结合高质量的循证指南更新，要整合于常规保健之中，以帮助社区医生更好地在分级诊疗工作中发挥重要作用。

4.3 指标 社区医生的考核指标包括ABC（血糖、血压、血脂）达标率、患者满意度、误转/漏转率及慢性并发症进展（见表12）。

表12 社区医生考核表Table 12 Examination content for community doctors

本共识学术委员会成员名单

执笔人：阎德文

审定：周智广（中南大学湘雅二医院）

工作委员会（按姓氏汉语拼音排序）：陈立波（深圳市南山区人民医院）、陈玉华（深圳市龙岗区人民医院）、池莲祥（深圳市宝安区人民医院）、戴亚丽（北京大学深圳医院）、黄晓青（深圳市龙岗区中心医院）、陆泽元（中山大学附属第八医院）、吴炎（深圳市人民医院）、阎德文（深圳大学第一附属医院）、赵恒侠（深圳市中医院）、钟晓红（深圳市南山区蛇口人民医院）

秘书：陈淑娟（深圳大学第一附属医院）、桂书彦（深圳市南山区人民医院）、柳岚（中山大学附属第八医院）、刘雪婷（深圳大学第一附属医院）、田峰（深圳市光明新区中心医院）

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