主动脉CT结合血清标志物基质金属蛋白酶-9在急诊不典型主动脉瘤破裂中的临床诊断价值

贾合磊　孙盘丽　王　娟　

(河南省中医院　河南中医药大学第二附属医院急诊科，河南　郑州　450000)

1河南省胸科医院

主动脉夹层破裂的发病率一般为(3～5)/100 000例，早期死亡率高达50%。由于主动脉破裂或灌注不良等严重的并发症〔1～4〕，在B型主动脉夹层(TBAD)发生后7 d，患者的死亡率一般是最高的〔5〕。在主动脉瘤患者中，多数伴有不可控制的高血压〔6〕或多年高血压病史等。随着高血压的发病率越来越高，近年来，临床上主动脉动脉夹层破裂的患者也明显增多，如不接受及时的手术治疗，患者可合并心力衰竭、甚至猝死；急性主动脉夹层的典型临床表现有突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛，严重者可以合并心力衰竭或猝死等〔7〕。在主动脉瘤破裂后，通常可伴有多种血清学标志物的升高，如肌酸激酶同工酶(CK-MB)，超敏肌钙蛋白(hs-cTn)I，超敏C反应蛋白(hs-CRP)等。但是这些标志物往往在心肌梗死或急性病毒性心肌炎患者中也可以明显增高，对于主动脉瘤破裂的诊断特异性较差。基质金属蛋白酶(MMP)-9〔8〕对于提示大动脉瘤可能是一种较为敏感的指标。MMP-9是调节细胞外基质(ECM)分解过程中的关键酶之一。MMPs几乎能降解ECM中的各种蛋白成分,有研究报道，MMP-1，2，9等在动脉瘤的发生发展中起到关键作用〔8,9〕。MMPs通过降解ECM中的胶原蛋白破坏动脉壁的中层结构，从而造成主动脉夹层。MMPs为该过程中主要的蛋白水解酶〔9〕。此外，MMPs家族也可以通过降解胶原蛋白等方式，在肿瘤转移中发挥作用〔10,11〕。具有典型临床表现的主动脉夹层动脉瘤破裂的患者占全部动脉瘤破裂患者的80%～90%。10%～20%的主诉症状可以表现为腹痛，腹胀等消化道症状，此外还有头晕恶心等中枢神经系统症状等〔12〕。本研究回顾分析以不典型主动脉瘤破裂就诊的患者，以期提高主动脉瘤破裂早期诊断水平。

1　资料与方法

1.1一般资料2015年2～10月因腹痛、腹胀、眩晕、呕吐等首诊症状就诊于河南中医药大学第二附属医院急诊科的不典型主动脉瘤破裂患者34例，男26例，女8例；年龄48～80岁，平均(60.5±5.5)岁。按照首诊方法不同分为A组：单纯使用主动脉CT诊断；B组：使用主动脉CT结合血清学标志物诊断。A组主动脉瘤家族史11例，B组8例，两组差异无统计学意义。两组一般临床情况及病史资料见表1。

表1　A、B组临床资料比较

1.2纳入和排除标准〔13〕纳入标准：均有主动脉瘤破裂。主动脉瘤破裂前，无心脏梗死，充血性心力衰竭等心脏疾病。本人及家属签署知情同意书〔1〕。排除标准：①急慢性细菌和(或)病毒感染；②自身免疫性疾病；③结缔组织疾病；④恶性肿瘤；⑤肝肾功能不全；⑥慢性肌肉疾病；⑦对辅酶Q10或卡托普利过敏；⑧合并外周血管疾病，甲状腺疾病，肝、肾功能不全，肿瘤，近半年内重大外伤，有外科手术史；⑨已行经皮冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术史、近期服用肾上腺皮质激素或其他免疫调节剂药物者，患者及其家属不能配合；患者有精神病史〔2〕。

1.3诊断标准〔14〕Stanford分型标准：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。根据主动脉根部病变情况，分为A1、A2、A3型。①A1 型：主动脉窦正常，窦管交界与其近端正常或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，不伴明显主动脉瓣关闭不全(AR)；②A2 型：主动脉窦轻度受累，主窦部直径<3.5 cm,夹层累及右冠脉。开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻到中度AR；③A3型：主动脉窦部重度受累型，窦部直径>5.0 cm或3.5～5.0 cm，但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重AR。根据主动脉扩张范围分3个类型：①B1型：降主动脉近端型，主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张,中、远段直径接近正常。②B2型：全胸降主动脉型,整个胸降主动脉均扩张，腹主动脉直径接近正常。③B3型：全胸降主动脉、腹主动脉型,胸降主动脉和腹主动脉均扩张。根据主动脉弓部病变情况，分为C 型、S 型。(1)C型：复杂型，符合下列任意一项者：①原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；②弓部或其远端有动脉瘤形成(直径>5.0 cm)；③头臂动脉有夹层剥离；④病因为马凡综合征。(2)S 型：单纯型，原发内膜破口在升主动脉，不合并C 型的任何病变。

1.4MMP-9的检测方法使用罗氏Modular全自动生化分析仪检测完成。抽取患者外周静脉血4 ml，采用人MMP-9检测试剂盒进行定量测定，并记录MMP-9的血清浓度。

1.5统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行χ2检验，不满足条件者的四格表数据采用Fisher精确概率法，定量数据比较使用方差分析(ANOVA)。

2　结　果

2.1首诊临床表现9例以腹痛、腹胀等肠梗阻症状为首诊症状，7例以头痛为首诊症状，8例发生晕厥，8例发生呕吐，2例无症状。

2.2夹层类型术后主动脉病理诊断发现A1S型夹层10例，A2C型3例，B1S型7例，B1C型8例，B2S型6例。

2.3两组血清学指标比较A组血浆MMP-9水平明显高于B组(P<0.01)，脑钠肽前体(pro-BNP)、CK-MB、cTnI、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组血清学指标比较

2.4不同诊断方法对主动脉瘤破裂早期诊断情况按照检出大动脉瘤为阳性，未检出为阴性，以数字减影血管造影(DSA)诊断为金标准，两组诊断效能见表3。

表3　不同检测方法对主动脉瘤破裂早期诊断(n)

2.5A、B组准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值的比较B组敏感度、特异度、阳性预测值,准确度均比A组显著高(P<0.05)。见表4。

表4　A、B组诊断效能比较(%)

2.6确诊到手术的时间比较B组确诊到手术的时间(79.3 min)明显短于A组(124.3 min，P<0.05)。

2.7预后情况电话，短信随访了解患者1年内发生死亡及非致死性心源性休克等，A组死亡7例，非致死性心源性休克12例；B组死亡1例。B组远期预后明显优于A组(χ2=32.25，P=0.01)。

3　讨　论

主动脉瘤的主要病因如下〔15〕：①动脉粥样硬化是最常见的原因。主动脉壁粥样硬化斑块，中间成分破坏，弹性纤维变性。由于动脉硬化，管壁增厚，导致营养血管受压，营养失调或营养血管破裂。男性对女性的比例为10∶1。该部位主要位于腹主动脉，尤其是肾动脉起源至髂部的分叉部，也容易发生破裂。②与梅毒感染显著相关，常会侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎、菌血症使细菌血流到达主动脉、主动脉旁脓肿直接蔓延或动脉粥样硬化溃疡继发感染细菌性动脉瘤形成。链球菌、葡萄球菌和沙门菌是主要的致病菌。③囊性坏死较为少见。在主动脉的中层，内侧弹性纤维断裂后，代之以异染性酸性黏多糖等成分，主要见于升主动脉瘤，男性多见。此外，还有遗传性疾病如马凡综合征、特纳(Turner)综合征，Ehlers-Danlos综合征中，都有囊状中层坏死的现象，促使主动脉剥离。④受到外力的直接作用，引起主动脉瘤。经常使用暴力来间接伤害的部位，如左锁骨远端或升主动脉根部，更容易形成动脉瘤。⑤先天性主动脉窦瘤。⑥其他包括巨细胞主动脉炎、白塞病、多动脉炎及等。

主动脉夹层是急诊科常见的心血管疾病之一，其病情凶险危重，如早期不能及时诊断并进行治疗死亡率极高〔1〕。多数主动脉夹层患者常有高血压病史，但也有少部分病人，如马凡综合征患者，可表现为先天性的主动脉内径增宽，管腔增大等特征性表现，通常不伴有高血压〔12〕。与临床上常见的心肌梗死脑卒中而言，主动脉夹层较为罕见，但夹层致死率极高〔13〕。通常在大型综合医院急诊应用DSA可以对动脉夹层进行明确诊断〔3〕。但在某些基层医院中，DSA的使用还并不普及，需要转诊到更大的医疗中心才可以明确诊断，但这往往会延误主动脉瘤破裂的手术最佳时机〔14,15〕。

与其他的血清学标志物不同，MMP-9对于提示大动脉瘤可能是一种较为敏感的指标。MMP-9是调节ECM分解过程中的关键酶之一。MMP是一类蛋白酶，其辅助因子为Zn2+，以ECM中Ⅳ型胶原和明胶为主要的作用底物〔8～10〕。因此，可以作为一种区别于其他血清学标志物的相对特异性分子，在诊断大动脉瘤中具有较好的特异性。

一般情况下，由于主动脉瘤患者都有不同程度的高血压，急诊处理主动脉瘤一般都会使用适当的降压药物进行抗高血压治疗，但是，有研究认为，一旦主动脉扩张破达到60 mm〔3〕以上，主动脉夹层破裂率可以达到30%，5年存活率为50%～80%，10年存活率仅有30%～60%〔4,5〕。无法早期快速诊断大动脉瘤会导致患者的病情被贻误，从而丧失了最佳的手术治疗时机〔16～18〕。本研究提示，不具备急诊DSA的条件下，可以通过血清学急诊检查MMP-9，发现患者MMP-9明显增高后，联合CT血管造影快速诊断主动脉夹层破裂，一方面提高了检查效率，另一方面大大降低了对检查设备的要求。尤其对于临床症状并不典型大动脉瘤破裂患者而言，MMP-9具有较强的提示价值。

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