右美托咪定复合地佐辛镇痛治疗对中老年髋关节置换术后早期康复的影响

邓喜喜　

(抚州市第一人民医院麻醉科，江西　抚州　344000)

随着老年人口比例逐年上升，老年疾病的发病率日趋增多。对于行髋关节置换术者，手术麻醉可使机体处于应激状态，造成心理、机体免疫功能变化〔1〕。尤其是老年患者机体耐受力下降，常常患有多种内科疾病，进一步导致围术期并发症发生率明显增加，给手术的预后带来负面影响。因此，探索一种安全性高、副作用小且有利于髋关节置换术患者早期康复、改善预后的麻醉镇痛方式十分必要。本研究拟分析右美托咪定复合地佐辛对中老年髋关节置换术后镇痛的效果。

1　资料和方法

1.1临床资料选取抚州市第一人民医院2014年3月至2017年3月行髋关节置换术的中老年患者94例，均签署知情同意书，美国麻醉医师协会(ASA)评级为Ⅰ或Ⅱ级，排除有手术禁忌证者、伴随重要脏器功能不全者、老年痴呆、意识障碍、长期服用精神类药物者。随机分成两组，观察组47例，男29例，女18例，年龄59～83岁，平均年龄(70.5±1.39)岁，其中陈旧性股骨颈骨折6例，股骨头缺血性坏死13例，髋关节强直8例，类风湿髋关节炎8例，骨性关节病12例；对照组47例，男24例，女23例，年龄57～79岁，平均年龄(68.2±1.88)岁，其中陈旧性股骨颈骨折8例，股骨头缺血性坏死12例，髋关节强直7例，类风湿髋关节炎9例，骨性关节病11例。两组年龄、性别及病变类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法术后给予两组患者心电监护及镇痛泵(PCA)，行连续静脉自控(PCIA)镇痛治疗。观察组给予2 μg/ml右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248)复合0.25%地佐辛(扬子江制药有限公司，国药准字H20080328)，以2 ml/h为背景剂量持续泵入，以2 ml/0.5 h为冲击剂量； 对照组给予0.25%地佐辛(扬子江制药有限公司,国药准字H20080328)，以2 ml/h为背景剂量持续泵入，以4 ml/0.5 h为冲击剂量。严密监测镇痛泵以防导管脱落等外界因素导致的镇痛效果不佳。

1.3观察指标比较两组患者术前、术后6、12、24 h视觉模拟评分法(VAS)评分的变化，观察手术后48 h病房补救镇痛次数、PCA泵压次数、寒战发生率及患侧髋关节最大屈曲和外展活动度。比较术后1、2、3 d两组简易精神状态评价量表(MMSE)评分，对术后认知功能进行判断〔2〕。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2　结　果

2.1两组VAS评分情况比较两组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6、12、24 h VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组VSA评分比较分,n=47)

2.2两组术后镇痛情况比较观察组手术后48 h病房补救镇痛次数、PCA泵压次数、寒战发生率明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3两组患侧髋关节最大屈曲和外展活动度比较两组术前患侧髋关节最大屈曲和外展活动度差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后6、12、24 h髋关节最大屈曲和外展活动度明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组MMSE评分比较术后1、2、3 d，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2　两组术后镇痛情况比较〔n(%),n=47〕

表3　两组患侧髋关节最大屈曲和外展活动度情况比较

表4　两组MMSE评分比较分,n=47)

3　讨　论

髋部骨折已成为老年人长期卧床的重要原因之一。髋关节置换手术是临床常用的治疗手段，能够增加老年患者长期生存的机会，具有良好的治疗效果〔3〕。但由于老年患者重要脏器功能减退，基础疾病较多，机体对手术、麻醉等打击的耐受能力降低等原因，常导致手术并发症的出现，使术后康复训练时间推迟、早期康复时间延长，认知功能障碍，手术伤口延期愈合，甚至出现肾衰竭、心力衰竭等严重疾病。因此，选择一种安全、有效的镇痛方式十分必要。右美托咪定作为临床常用的镇静药物，与局麻药物联合使用时，其局部作用可增强局麻药的神经阻滞效果，产生协同作用提高局麻药的效果，降低阿片类药物的使用率〔4〕。其主要的作用机制为可逆性抑制外周C纤维和Aα纤维，且抑制作用具有浓度依赖性〔5〕。不当的麻醉方式可对老年患者造成谵妄、意识障碍等，其中术后认知功能障碍(POCD)是常见的神经系统并发症，发生率为5%～15%〔6〕。有研究表明，右美托咪定可通过预防血清S100水平升高；高选择性的激动α2肾上腺素能受体，抑制交感神经兴奋性；产生睡眠-觉醒周期，防止睡眠剥夺；加强吗啡的镇痛作用，防止疼痛，减少POCD的发生率〔6～8〕。外科及麻醉引起的应激反应，可导致C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素18等炎症因子的表达增加，对机体造成损伤〔9,10〕。 研究表明，这些炎症因子的表达可进一步引起中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)的表达，导致肾脏一过性损伤加重〔11〕，出现少尿及无尿等肾功能不全的表现，甚至引起急性肾衰竭。白细胞介素6、肿瘤坏死因子等还可通过刺激肌动蛋白再生，促进神经退行性变，进而影响中枢〔12〕。右美托咪定可通过抗交感神经，抑制氧化应激及减少炎症反应等机制，减轻手术引起的机体高应激反应〔13,14〕。专家指出，右美托咪定通过激动α2肾上腺素能受体来调节全身炎性反应，可以激活细胞抗凋亡通路，具有器官保护作用〔15〕。

本研究说明右美托咪定复合地佐辛有效镇痛，对于尽早进行患肢康复训练有积极意义，利于减少患肢肌萎缩、深静脉血栓等并发症，利于早期康复，不会引起老年患者的认知功能障碍，有一定的安全性。

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