曹林教授“脾胃升降”理论的临床应用

马志勇

（鞍山市中医院中医科，辽宁 鞍山 114000）

曹林教授“脾胃升降”理论的临床应用

马志勇

（鞍山市中医院中医科，辽宁 鞍山 114000）

“脾胃升降”理论是脾胃学说的重要组成部分，曹林教授对“脾胃升降”学术思想有着独到的认识，强调脾胃是人体气机升降之枢纽，脾升胃降，脏腑始安，主张健运脾胃，升清降浊，调畅气机，补脾胃升脾阳兼泻胃火。临床上运用辛开苦降、益气升阳、凉润降胃等治则取得良好的治疗效果。

曹林；脾胃升降；辛开苦降；益气升阳；凉润降胃；临床应用

曹林教授是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，擅长运用经方诊治内科常见病、多发病和疑难杂症，尤其对脾胃疾病的研究，有着独到的见解和认识。《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《脾胃论》等经典著作中“脾胃升降”理论奠定了其学术思想的基础。临证对张仲景、李东垣、叶天士等大家思想予以发挥，主张辛开苦降、益气升阳等治则，形成了自己独到的脾胃疾患治疗理念。

1 “脾胃升降”理论的临证思想

曹林教授强调脾胃为后天之本，元气之根，是人体气机升降之枢纽，脾升胃降，脏腑始安；主张健运脾胃、升清降浊，调畅气机，补脾胃升脾阳兼泻胃火。

1.1 脾胃为后天之本，元气之根，需时时顾护胃气 曹林教授认为，人体生命活动所需的气血津液均由脾胃的运化而生成，人在生长的过程中时刻需要水谷之气的不断滋养，元气亦需脾胃之气充养，如李东垣言“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”[1]，如若脾胃损伤，脏腑经络的功能活动因缺乏气血津液的供给，就成了无水之源，无根之木，元气也因得不到充足的补养而大伤，人体的健康就会受到威胁，百病丛生，故临证应时时顾护胃气。

1.2 脾胃是人体气机升降之枢纽，脾升胃降，脏腑始安 脾胃位于中焦，脾主升清，主运化，胃主和降，主受纳，脾胃为人体气机的升降的枢纽[2]。肺之宣发肃降、肝之疏泄畅通、心之血脉充盈、肾之摄纳关约等功能表现均有赖于脾胃的和健。只有脾胃升降功能正常，脏腑气机才能升降有序，功能才能正常发挥。曹林教授认为脾胃气机升降失调，首当责之脾虚胃逆。脾升失常，则运化失司，化源不足，导致气血虚弱，脏腑失于充养，功能失调而生诸症；脾气不升，症见头晕、目眩、面色无华、脘腹满闷、肢困体倦；甚至中气下陷而出现脘腹重坠、久泄脱肛、便意频频等证候。胃主通降，以降为和，若胃降不畅，滞留中土，而变生诸病，临床多以纳食不佳、脘腹胀闷、大便不调为基本症状；若胃气不降反升，就会出现呕吐、嗳气、呃逆、反胃等胃气上逆的症状[3]。曹林教授指出，脾主运化水湿,敷布津液，维持津液的正常代谢。若脾胃升降失调，健运失司，影响津液代谢，输布障碍，则可使水饮停滞，或凝聚成痰，或水湿潴留，或漫而成肿。水湿痰饮为病，虽与肺的通调水道、肾的温煦气化等脏腑功能有关，但脾气主升,有转输运化之功，故其代谢的关键还是责之于脾。而痰饮水湿虽然是病理过程的产物，可又是机体的致病因素，能引起脏腑功能失调和经脉气血阻痹，由此可见脾胃在人体疾病发生过程中所起的重要作用。除此之外，曹林教授还认为虚、实、寒、热、瘀血均可致脾胃气机升降失常，故调理脾胃气机，不止拘于升脾降胃之法，还有温中、清热、益气、滋阴、通下、化痰除湿、活血化瘀等方法均可起到斡旋气机、调理升降、恢复中焦气机正常的作用。

1.3 补脾胃升脾阳兼泻胃火 补脾胃升脾阳，是曹林教授调理脾胃气机失常的又一特点。曹林教授认为，脾胃受损，胃不能受纳饮食水谷，脾难以输送气血精微，中焦升降机能失调，致脾阳下陷，阳不制阴，阴火故随之上升，而发诸病。针对这一病机，曹林教授善用李东垣在《脾胃论》中所立补脾胃泻阴火升阳汤，方中秉承“脾喜燥而恶湿”、“脾欲缓，急食甘以缓之”的经旨，用升麻、羌活、柴胡助阳益胃以升清气，用黄芪、党参、炙甘草益气以补益中焦，脾旺则清阳不陷，阴火不升。用苍术健脾利水以除湿，用石膏、黄连、黄芩、凉心清胃以泻阴火。现代人脾胃疾患纯虚纯实证较少，大多表现为虚实夹杂，寒热互结，治疗上益气升阳、清热除湿、调理气机并重。总之，现代人脾胃疾患与古人在病因病机上略有差异，临证不能默守陈规。曹林教授以李东垣的补脾胃泻阴火升阳汤为基础方，在此基础上随证加减，灵活运用。清阳下陷严重者加葛根、防风；阴火上升者加知母、黄柏；津液耗伤者加麦冬、五味子；肝气郁结者加白芍、川楝子、青皮；气滞者加木香、枳壳、陈皮；食滞者加神曲、炒麦芽；湿重者加泽泻、茯苓、薏苡仁、车前子、猪苓；痰多者加法半夏、陈皮；寒凝中焦者加肉桂、炙附子、吴茱萸，经过如此加减裁化，便衍生出《脾胃论》中的升阳益胃汤、当归补血汤、生脉散、清胃散、清暑益气汤等诸多名方。

2 临床常用治则

2.1 辛开苦降 曹林教授认为，脾胃寒热错杂在脾胃疾患中极为常见，只有当脾胃纳运和谐，寒热平衡，燥湿相济，饮食水谷化成气血精微的过程才能顺利进行。如果脾胃气虚，清气不升，浊阴不降，清阳与浊阴逆位，加之虚寒、湿热、痰饮等内生之邪或外感之邪客于胃肠，阻滞气机，则成痞成积。曹林教授善用半夏泻心汤、枳实消痞丸和左金丸。曹林教授指出，辛开苦降法与单纯的“疗寒以热药，疗热以寒药”治法不同，而是利用性味相反、作用对立、属性不同的两类药物进行配伍，利用“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[4]的功能，以平调寒热，升降清浊，燮理阴阳，适于寒热错杂、升降失司、阴阳失调等多种病证。半夏泻心汤方中黄芩、黄连苦寒，苦以降阳，寒以清热，泄热除痞，祛湿除满；干姜辛热，半夏辛温，辛以升阴，温以散寒，宣畅气机，散结除痞。辛热药和苦寒药配伍，一辛一苦，一阳一阴，一热一寒。二者相反相成，升散之中寓有通泄之意，通泄之中寄有开散之功，平调寒热，调畅气机，有因势利导之妙，力拨千钧之功。曹林教授常用此方治疗胃脘痛、胃痞、胁痛、呃逆、胸痹等疾病。胃痞不舒者加陈皮、厚朴宽中行气；湿邪重者加砂仁、茯苓健脾利湿；恶心、呕吐重者加代赭石降逆止呕；胸痹者加炙水蛭、桃仁、红花等活血化瘀。枳实消痞丸是李东垣在《兰室秘藏·心腹痞门》书中所立的名方，该方由四君子汤、半夏泻心汤、枳术丸三方加减化裁而成，用于治疗脾胃为寒热饮食及劳倦所伤，以致寒热错杂，升降失司，气壅湿聚之证。方中枳实辛散苦泻，有破气除积之功；因主证痞满不通为气滞所致，故重用厚朴，量大效专，以行气消痞、下气除满；配麦芽消食导滞，共奏行滞消痞之功。半夏辛温，除痞散结；干姜辛温，温里祛寒；黄连苦寒，清热燥湿以泻痞，三药合用，辛开苦降，升清降浊，并调寒热，助厚朴、枳实行气消痞之功；四君子方健脾益胃，祛湿和中，顾护中焦。左金丸是治疗肝郁化火、横逆犯胃、肝胃不和之证的经方，有泻火、疏肝、和胃、止痛之功。方中君药黄连，药量重用，以清肝火、泻胃热。肝火清，横逆犯胃之弊自除；胃气降，其上冲之气自和。吴茱萸辛热，反佐黄连，既可疏肝解郁，下气和胃以降逆，又可抑制黄连之苦寒，使泻火而无凉遏之弊；同时携黄连入肝经。二药合用，相反相成，降逆而不碍火郁，泻火而不至凉遏，以达肝胃同治之效。

典型病例：患者崔某，男，57岁。初诊时间：2015年6月12日。患者诉上腹部胀满不适五六年。因常年出差，饮食不规律，嗜酒，近几年常因吃凉东西、喝冷饮、吸入凉气或饮酒后胃部胀闷症状加重，嗳气频作，时有反酸，口苦，食欲差，大便稀溏，一日三四行，粘腻不爽，肛门有灼热感。自觉身重乏力，胸闷不畅，舌质暗红，苔薄黄而干，脉弦滑。曾做胃镜检查：慢性浅表性胃炎，间断口服“奥美拉唑”、“果胶铋”等治疗，效果不佳。四诊合参，辨证为脾胃虚弱，寒热互结。患者老年男性，平素饮食不节，酗酒，损伤脾胃，运化失司，脾的升清和胃的降浊功能下降，中焦气机郁滞不通，故见胃脘胀闷，食欲不振。胃失和降，胃气上逆，而见嗳气频作，反酸。脾胃气机郁滞，不能分清泌浊，故见大便稀溏，脾虚湿盛，湿阻中焦，日久化热，故排便粘腻不爽，肛门有灼热感。舌质暗红，苔薄黄而干，脉弦滑，乃寒热互结之象。予半夏泻心汤加减，法半夏15 g，党参20 g，黄连8 g，干姜10 g，炒枳实15 g，黄芩15 g，炒麦芽20 g，茯苓20 g，炙水蛭6 g，甘草10 g。7剂后复诊，患者自觉腹胀症状明显好转，嗳气减轻，但是反酸症状略有加重，尤其是服药后明显，遂加海螵蛸30 g，抑酸和胃，反酸应为热象明显，黄连加至10 g。再5剂，上述症状基本消失，后嘱咐患者复发时即连服本方五剂。坚持随访，患者病情稳定，未再复发。

按：半夏泻心汤为《伤寒论》中所立经方，原为治疗柴胡汤证误用下法后出现的寒热错杂、虚实兼夹之证。本案以半夏、干姜宣畅气机、辛开散其结，黄连、黄芩苦寒降阳，清热除满，炒枳实行气消痞，茯苓健脾除湿，炒麦芽消食导滞，加炙水蛭活血祛瘀、行气止痛，甘草调和诸药。曹林教授还总结出，半夏泻心汤除了是治疗寒热错杂之脾胃疾患的首选方剂，而且对气机紊乱、阴阳失调的内伤杂病也有很好的疗效，故曹林教授在临床应用上不只局限于脾胃病，而是创新大胆地扩大了半夏泻心汤的治疗范围，随证加减，药证相符，效验如期。

2.2 益气升阳 脾气亏虚是临床表现出最多的主症和兼症：患者面色无华，气短乏力，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡苔白，脉虚弱等。曹林教授常以四君子汤为基本方加味，呃逆者加生姜、半夏降逆止呕；痞满者加枳壳、陈皮、木香理气宽胸；失眠者加酸枣仁、夜交藤宁心安神。升发脾气则非李东垣的补中益气汤莫属，临证常用治发热、自汗、便秘、便溏、腰痛等由脾胃亏虚所致诸证。曹林教授对补中益气汤的理解甚是透彻，曾言：方中重用黄芪为君药，不仅补益脾气，尚有大补肺气之功。因中气既虚，清阳不升，肺气失于滋养，故选黄芪为君以取其补中益气、升阳举陷和补肺实卫、固表止汗的双重功效。人参为补气要药，黄芪善于补肌表之气，人参更善于补五脏之气；白术善燥湿健脾，为安脾胃之神品；甘草温而补中。以上三味共为臣药，共同辅助黄芪益气健脾。当归甘温，养血行血，为血中之气药，使整个方子补而不滞。曹林教授强调，柴胡、升麻用量一定不能过大，才能发挥升发清气的功能。曹林教授应用补中益气汤常加茯苓，方中含四君子汤，以增健脾益气之功；自汗者加麻黄根、浮小麦敛汗摄津；便秘者加炒枳实、厚朴理气通便；便溏者加肉豆蔻、补骨脂、五味子温脾固摄；腰痛者加杜仲、枸杞子、熟地脾肾双补。曹林教授认为，衣着不适时令和嗜食生冷等是导致现代人脾阳易受损的两大主要原因。脾阳虚的表现在气虚的基础上兼见畏寒肢冷、腹痛绵绵、喜温喜按、纳呆不渴、痞满便溏、舌淡、苔白润、脉沉细或沉迟无力等阳虚的症状。治疗以理中丸温补并用，以温为主，温中有化，散寒健脾。临证常加扁豆、茯苓治疗便溏；加炒麦芽、炒枳实促进运化；如证见由肝胃虚寒、浊阴上逆的呕吐，则加用吴茱萸汤，温补中阳，暖肝和胃，散寒止呕。曹林教授说，此方中生姜用量一定要大，方可达到温中止呕的目的。

典型病案：患者李某，男，46岁。初诊时间：2016年9月16日。患者主诉胃部隐隐作痛十余年，伴有嘈杂不适的感觉，空腹加重，少量进食可缓解，多食脘腹痞闷感，纳差，便意频频，大便稀溏，无黏液脓血便，日行三四次，小便可。自觉神疲乏力，轻微活动不耐受，少气懒言，手足怕凉，夜寐差。3年前在中国医大附属一院行胃镜检查：十二指肠溃疡。2天前突然出现胃部疼痛，恶寒，手足不温。追问病史，患者回忆发病前曾饮酒。查体：形体偏瘦，面色萎黄，舌淡少苔，舌体有裂纹，脉细弱。处方：黄芪30 g，炒白术15 g，法半夏15 g,黄芩15 g，当归20 g，白芍15 g，党参20 g，山药20 g，炒麦芽25 g，柴胡15 g，炒枳实15g，甘草10 g。患者服药五剂后，自诉胃痛症状消失，神疲乏力好转，食欲增加，脘腹胀满症状明显减轻，排便次数未减，稀便，加薏苡仁15 g，诃子15 g健脾、止泻。再3剂，便溏症状基本消失。连服15剂，患者空腹时胃痛隐隐症状消除，食欲渐佳，体质量略有增加，嘱其规律饮食，注意日常调护。

按：患者中年男性，体型偏瘦，面色萎黄，平素胃痛隐隐，嘈杂时作，食后脘腹涨满不适，纳食不香，便溏。自觉神疲乏力，轻微活动不耐受，手足不温。舌淡少苔，舌体有裂纹，脉细弱。四诊合参，辨证为脾胃气虚。各种内外病因均可致脾胃脏腑虚弱或功能失调，胃痛隐隐为虚证胃痛的典型症状；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，运化无权，则五脏六腑均失所养，四肢肌肉失充，故有面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，活动不耐受；气虚阳气无以温煦四肢肌表，故手足发凉；脾胃轮枢失调，无力推动气机升降，气滞中焦，结而成痞，故见脘腹胀满及便溏等一系列症状。曹林教授临证选用补中益气汤加减，党参、白术、甘草甘温以补益脾胃，配以黄芪则补气健脾之功益著；气血虚弱则加当归以养血和营，帅气行血；脾阳不升，则胃阴不能下降，再加轻清升散之柴胡，以升提下陷之中气；半夏降逆止呕，配伍黄芩，清热和胃，外透内清；患者纳差，予炒麦芽、炒枳实益胃以助消积。诸药相伍，使得中焦健运，气血化生有源，气虚得以补益，气陷得以升举，恢复脾胃正常的气机轮枢运转。

2.3 凉润降胃 曹林教授认为，治疗胃气上逆，胃失和降，叶天士的甘凉濡润之法甚是精妙。《临证指南医案》云“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”增液汤以苦咸微寒的玄参为君药，壮水制火，解热散结，增液通便，配以能润能清之生地，能补能通之麦冬，三药合用，共奏养血生津、清热散结、滋阴通便之功效。曹林教授对于出现口干咽燥、口渴唇裂、尿赤便干、舌红少苔、脉细数等症状的阴津不足、肠失濡润所致的便秘，均以增液汤加味治疗：兼气虚者加黄芪、白术；兼阴虚甚者加麻子仁、柏子仁、郁李仁；兼阳虚者加肉苁蓉、枸杞子；气分热盛者加竹叶、石膏；兼瘀血者加桃仁、丹皮。曹林教授说增液汤充分发挥功效的关键是三味药的剂量一定要大，他常用玄参、麦冬30 g以上，生地20 g以上，只有量大药专，才可达到凉润降胃的作用。益胃汤为滋养胃阴的代表方，用治倦怠无力、食欲不振、烦热口渴、舌红少苔、脉细数之证。汗多者，曹林教授常加五味子、党参益气敛汗，腹胀者则加陈皮、木香理气除痞。

典型病例：患者方某，男，56岁。初诊时间：2014年8月26日。以“排便困难五年余”为主诉就诊。患者自述五年前出现大便数日一行，后排便困难，便硬，伴有腹胀。平素应用泻火通便类药物，最初用药时可通便，后期药量小则无效，停药则便秘愈加严重，逐渐通便药物失效，需灌肠解决。伴有乏力，口干，口渴，口中有异味，食欲可，查：口唇干，舌红，少苔，脉细数。证属胃阴不足，胃失和降。治宜柔润通降，滋阴通便。处以：麦冬30 g，生地30 g，桔梗10 g，草决明15 g，杏仁10 g，沙参30 g，厚朴15 g，炒枳实15 g，5剂水煎服。二诊时，大便1～2 d一行，舌脉同前，减厚朴为10 g，加白芍20 g，再予7剂。三诊时，排便较通畅，日一行，口干、口渴减轻，口中异味消失，仍伴有乏力的感觉，原方去厚朴、草决明、枳实，加黄芪30 g，党参20 g，舌淡红，苔薄白，脉略细。3个月后复诊，停服所有药物后仍排便正常，无不适症状。

按：此患者年老体弱，阴津不足，肠失濡养，以致无水行舟，糟粕不传。患者临床见口干、口渴、口中异味症状，极易误认为胃火炽盛，燥屎内结。若应用大黄、芒硝等苦寒泻热之品，虽可立竿见影，但只能缓解一时症状，不能从根本上解决关键症结，反而适得其反。曹林教授常说，苦寒之品最易重伤胃气，胃气既伤，诸药难纳。他根据患者舌红、少苔，脉细数之象，辨为胃阴虚之证，应予甘凉濡润之剂，滋阴润燥以通便，而非苦寒泻下。曹林教授以增液汤为基础方，加用了桔梗、杏仁以调理肺气，因肺与大肠相表里，肺气宣降正常，可升清降浊，顺气行滞，则大肠通降自然顺畅，取“提壶揭盖“之意，一升一降，调理气机。草决明味苦甘，入大肠经，苦可泻热，甘益土气，可泄中焦之虚热，但因其味苦，故不宜久用，初诊只用15 g，中病即止。又予厚朴、枳实增加行气除积之功，治病求本，柔润通降，故非大黄、芒硝所能奏之功。

[1] 金·李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2014：62.

[2] 王云艳.“脾胃升降”临床应用浅析[J].时珍国医国药,2001，12(4)：347-348.

[3] 范婷,李守然,张根腾.中医气机升降理论在脾胃病中的应用[J].世界中西医结合杂志,2013,8（5）：512-514.

[4] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2012：23.

Clinical application of Professor Cao Lin's theory of Elevating the spleen and stomach

Ma Zhiyong
(Anshan Hospital of Traditional Chinese Mendicine,Anshan,Liaoning,114000,China)

The"Elevating of the spleen and stomach"theory is an important part of the theory of spleen and stomach,Professor Cao Lin has a unique understanding of"Elevating the spleen and stomach"academic theory.He emphasizes that the function of spleen and stomach is the hub of the human power lift.Viscera is settled with elevating of spleen and stomach.He advocates invigorating spleen and stomach,raise limpid and drop turbid,adjusting breath,nourishing spleen and stomach,uplifting Spleen-Yang and purging stomach fire.The clinical application of spicy up bitter down,nourishing breath and uplift Yang,stomach descend cooling down treatment has achieved good therapeutic effect.

Cao Lin;Elevating the spleen and stomach;Spicy up bitter down;Nourishing breath and up lifting Yang;Stomach descend cooling downh;Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2018.01.095