基于数据挖掘的刘凤斌治疗肠易激综合征用药规律分析

2018-04-16叶倩云陈卓群杨伟钦刘凤斌

长春中医药大学学报 2018年2期

叶倩云，陈卓群，杨伟钦，刘凤斌

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；

2.岭南医学研究中心广州中医药大学第一附属医院脾胃病科，广州 510405）

刘凤斌教授从医30余年，博览古今，贯通中外，学验俱丰，擅长脾胃肝胆疾病的中西医结合诊治。笔者有幸跟师学习，整理了刘教授2013年1月1日－2015年12月31日门诊治疗肠易激综合征患者的中药处方，并以中医传承辅助平台为工具进行数据挖掘，现将数据挖掘的成果与同道分享。

1 验证了刘凤斌教授对于肠易激综合征的认识

肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，归属于中医“腹痛”“腹泻”“便秘”等疾病范畴[1-2]，可分为肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾肾阳虚、脾胃湿热、肝郁气滞、肠道燥热6个主要证型[3-4]。中医药在病情干预及改善患者生存质量方面具有无可替代的优势[5-6]。

笔者收录了468条相关处方，共计173味中药，其中，以益气健脾、理气化湿、清热燥湿类中药最多。以药测证，符合刘凤斌教授提出的肠易激综合征发病，脾虚为本，气滞、湿热为标的病机[7-8]。正如张景岳所说：“泄泻之本，无不由于脾胃”，肠易激综合征无论泄泻型还是便秘型，均根源于脾气亏虚，运化失司，不能游溢精气，散布水精，水反为湿，谷反为滞，阻滞肠腑气机，或发为泄泻，或燥结成秘。腑以通为用，实而不满故能化也，现水谷糟粕滞留肠道，轴不利则轮不行，发而为病，表现为腹痛、腹胀、便秘、泄泻、黏液便、排便习惯改变等一系列消化系统症状。另外，湿热也是重要的致病因素之一，这与岭南地区长年湿热的气候特点及居民嗜食肥甘厚味的生活习惯相关。《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻”，湿热之邪留滞中焦，肠腑气机受阻，不通则痛，则表现为腹痛；湿热之气下迫肠道，则发为泻痢；湿热耗伤津液，肠热燥结，则有便秘。

刘凤斌教授秉承“五脏相关理论”，认为肠易激综合征虽然病位在肠，但与脾胃肝肺等密切相关，尤其以脾胃及肝为要[9]。依据长期临床观察，认为情志失调，思虑过度为肠易激综合征的主要病因。郁怒伤肝，怒则气上，木郁不达，则乘于脾土，致使脾虚运化不行；思虑伤脾，思则气结，脾土壅滞，则影响肝木疏泄，两者相互作用，互为因果，正如《医方考》所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。依据脏腑辨证，选药多入于肝、脾、胃、大肠经。

2 总结了刘凤斌教授治疗肠易激综合征的经验

2.1 治病求本，切合病机由统计的中药使用频率可知（见表1），使用频率最高的前几位有白术、茯苓、甘草、太子参，即为四君子汤的组成药物，这体现了刘凤斌教授治病求本的特点，切合肠易激综合征脾虚为本的病机，取其甘淡平和，缓缓图之，以健运脾胃。四君子汤原方君药为人参，而刘教授常以太子参代替人参，取太子参甘淡平缓，有清热生津之功，一方面是针对部分患者疾病日久，虚不受补，恐人参过于温燥，不能健脾，反而耗伤胃阴；另一方面，考虑岭南人多脾虚湿热的体质特点，减燥热之性，添养阴生津之效。

2.2 因人制宜，辨证加减由药物使用统计可知，刘教授使用的药物类别涵盖了益气健脾、清热燥湿、理气宽中、醒脾化湿、涩肠止泻、活血祛瘀、解郁安神、消食和胃、养阴益胃、润肠通便等多种功用。体现了刘凤斌教授临床注重辨证论治，在求本的基础上因人而异，加减用药不一而足。肠易激综合征表现为泄泻病的，若腹痛里急，泄下臭秽，舌红，苔黄腻等湿热之象明显，则加用黄芩、黄连、白花蛇舌草等清热燥湿之品；若久泄体虚，气短懒言，神疲乏力等气虚之象明显，则加用五指毛桃、黄芪、党参等补中益气之品，并酌加山药、芡实、乌梅等，取其平补酸敛之性；若形寒肢冷，五更泄泻，舌淡，苔白滑，脉沉弱等阳虚之象明显，则加用姜炭、肉豆蔻、淡附片等温中健脾之品；若腹痛明显，泻后痛减等肝气乘脾之象明显，则加用芍药、甘草等柔肝健脾、缓急止痛。肠易激综合征表现为便秘的，若腹部胀满，肠鸣矢气等气滞之象明显，则加用大腹皮、木香等行气消胀之品，并配伍防风，引药入于脾经；若大便干结难下，甚至呈羊矢状，辨证为热结肠燥，可加用瓜蒌子、枳实等润肠通便之品，或加用大黄，视热象调整剂量，以通腑泄热；若食积不化，嗳腐吞酸等食滞之象明显，则加用鸡内金、神曲等消食和胃之品。另外，“胃不和则卧不安”，胃肠疾病患者常伴发睡眠障碍，刘教授多选用合欢花、佛手、远志等解郁安神之品配合龙骨、牡蛎、珍珠母、琥珀、磁石等重镇安神之品以调畅情志，使患者“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不作妄劳”。而且，肺与大肠相表里，肺失宣降会加剧大肠传导失司，故刘教授常使用桔梗、升麻等舟楫之药，升举阳气，开提肺气，通调水道，起到提壶揭盖的作用，使腑气通降。

表1 药物使用统计表（频数≥20）

2.3 活用古方，博古通今从用药模式中（见图1），发现刘凤斌教授常以四君子汤、芍药甘草汤、香连丸、葛根芩连汤、痛泻要方等经方验方为底方，结合患者个体情况，有时选用单方，有时两方或多方合用，灵活随证加减。但古方的选用不能仅局限于古义，也要结合现代药理研究成果。比如芍药甘草汤，既要知道配伍意义：芍药，味酸取其平补酸敛之性，主“邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便”，甘草，味甘、平，主“五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，两者相合，甘者缓也，酸敛阴柔，缓急止痛，最适宜于缓解内脏疼痛；又要知道药理意义：该方剂中有效成分甘草总苷、白芍总苷均有抗炎镇痛的效果，且二者有明显的协同作用[10]。再比如黄连药的使用，《神农本草经》中认为黄连“主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛”，现代药理研究[11-13]提示，黄连主“肠澼、腹痛、下利”用于肠道菌群调节和黏膜保护机制。肠易激综合征虽然发病机制尚未明确[14]，但有研究[15]证实与肠道菌群失调有关。故虽然古人未提到黄连可用于治疗便秘，但刘教授基于以上药理机制，治疗肠易激综合征，不论腹泻型、便秘型、混合型，只要切合病机，都少佐以黄连，以改善肠道功能。正是由于刘教授对古方、对中药全方位的把握，才能在辨证准确的基础上，运用自如，效如桴鼓。

图1 药物关联规则网络图（支持度146，置信度＞0.9）

3 基于熵聚类的新方分析

经验总结的目的不在于生搬硬套，而要活学活用，举一反三。根据刘凤斌教授468条处方，基于熵聚类算法，得出了7条新处方：1）木香、黄连、芦根、藿香、白扁豆；2）茯苓、太子参、半枝莲、赤芍、石菖蒲、稻芽；3）淡豆豉、橘红、木蝴蝶、玄参、枇杷叶；4）荔枝核、延胡索、乌药；5）枳壳、乌梅、大腹皮、白扁豆；6）甘草、藿香、白术、蒲公英；7）木香、浮小麦、合欢花、首乌藤、佛手。从新方组合中可以得出以下几点启示：1）用药性平。处方中的药物大多药性平和、作用缓和，无大热大寒、过度攻伐之品。中药的意义在以药物之性调动人体自身的调节机制，以求达到阴阳既济、寒热平调，而若单凭药物偏性纠正人体失衡之态，岂不似杯水车薪。因此平性药独具优势，更能体现中药的双重调节作用，可同时作用于寒热虚实之证，是病症的“靶药”，性平而力不平[16]。且平性药对胃肠刺激相对较少[17]，这符合中医“有胃气则生”，处方用药需顾护胃气的思想。2）脏腑相关。肠易激综合征虽然病位在肠，但与脾胃肝肺等密切相关。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，整个饮食运化的过程需要各个脏腑的参与，饮食不化，诊治重点在于脾胃大肠，但要根据患者情况，兼以疏理肝气、宣通肺气，以达相辅相成之效。3）重在气机。脾胃居于中焦，斡旋气机，为周身气化之枢纽。脾以升为健，胃以降为顺，气机升降失调在脾胃病机中占有关键的地位。刘教授临证十分注重调理气机，所谓补脾不如健脾，健脾不如运脾，脾升胃降，清升浊降，气机调畅，方能病除。当然，这些关于新方的分析只是用药思路的总结，临床真正遣方用药还需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

4 结语

本研究基于“中医传承辅助系统”，运用关联规则和熵聚类算法对刘凤斌教授治疗肠易激综合征的用药规律进行了挖掘分析，映证了刘教授对于肠易激综合征的认识，并且在既往研究成果的基础上获得了新规律、新启发。但是，由原始数据可知，2011－2016年前来求诊的肠易激综合征患者中，以泄泻型为多，且部分资料来源于复诊患者，导致数据分析在一定程度上存在偏差。全方位、深层次地探索刘凤斌教授治疗肠易激综合征的临证经验，有待于进一步扩大样本含量。

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