提高医保资金管理水平的建议

文| 岳廷战

医疗保险是我国民生发展的重要组成部分之一，管理机构加强医保资金管理不仅能够保障人们的合法权益，还可以促进机构的可持续健康发展。合理利用医保资金、降低套骗腐败事件发生率是管理机构医保工作难题，管理机构全体工作人员乃至全体参保群众应该密切配合，共同探讨更加合理、高效的医保资金管理对策。

医保资金管理现状以及主要存在的问题

医保总额下达不及时，定点医疗机构资金垫付压力大

由于新农合和城镇居民医保整合后实施的城乡居民医保仍处于起步探索阶段，各地出台的医保政策尚不成熟，个别地区一个年度内多次调整待遇政策，加之合并实施的城乡居民基本医保是市级统筹，部分地区年度过半仍没有下达定点医疗机构控制额，导致各级经办机构难以准确、及时结算支付定点医疗机构垫付的医保资金。为缓解医院垫付资金压力，基层医保管理机构通常只能采取预拨方式先行支付，待年度总额下达后再对各医疗机构垫付的医保资金进行清算支付。由此导致定点医疗机构长期垫付医保资金，压力过大。

齐抓共管的监督管理机制尚未建立

随着国家政策体系的不断完善，管理机构也应该自主提升医保资金管理水平，充分利用每一项医保资金，但是现阶段不少管理机构所建立的监督管理机制仍然不完善，没有同时涵盖财政、审计以及纪检监察等部门。一方面政府每推行一项新政策后，管理机构没有定期审计政策的执行情况以及医保资金的实际运行情况，有的管理人员为了逃避责任，没有督促整改问题，所提出的整改措施过于笼统，最终导致资金管理水平迟迟得不到提高。另一方面虽然国家已出台了一系列与社保基金相关的法律法规，但套骗国家医保资金的事件却是屡见不鲜，究其原因在于财政、审计、纪检监察部门及医保定点医疗机构参与监督管理意识淡薄，单纯地认为医保资金监管是医保管理机构的事情，没有构建起齐抓共管的监督机制。

提升医保资金管理水平的对策

强化队伍建设，规范支付流程

管理机构应该及时建立长期学习机制，强制要求各财务人员定期学习国家最新颁布的法律法规，阅读医保资金管理相关书籍，自主提升自身的专业素质水平。针对部分管理机构资金支付不规范的问题，管理机构应该不断健全内部控制制度，严格管控医保资金支付审批管理，不断规范支付审批流程，逐步构建高效的运行模式，明确各个财务部门以及每一位财务管理人员的工作职责，确保内部控制机制的制约性。

另外，管理机构还可以建立管理机构、银行以及定点医院等多方对账机制，从根源上避免贪污腐败事件的发生，不断规范医保资金收支业务，严格审批支付流程。

及时下达医保总额，提高资金使用效率

随着国家支付方式改革不断推进和城乡居民医保制度逐步完善，各级医保管理机构应积极探索符合当地实际情况的医保支付方式，尤其是在推行按病种付费等方式条件还不成熟，仍实行总额付费的地方，市县两级医保管理机构应把总额分配工作前移，可按上年参保人数为基数预测当年医保基金总量，同时结合上年（或前三年）统筹区内医保基金运行情况及收支结余情况综合测算，在年初及时下达各定点医疗机构医保总额，年度运行结束后再根据当年基金结余情况进行清算。也可结合医保筹资缴费时限，探索调整医保总额控制运行年度。

强化研判和督促整改机制，构建齐抓共管新局面

管理机构应该及时认识到医保资金管理工作的实践意义，深入分析以往医保资金管理工作中存在的问题，深入挖掘产生问题的原因，不断健全医保资金管理定期分析研判机制，制定具有实践意义的防控措施。定期向社会大众公布上一阶段医保资金收支运行情况，由社会各界共同进行监督，一旦发现账目不明确的地方，必须进行进一步的资金清查。可以建立相关互联网平台，使公众通过登陆指定网址的方式了解数据信息，并直接通过网址发表意见。

定点医疗机构要进一步强化监管责任，严把第一道关口，对不符合医保政策的患者，坚决不予报销，必要时应及时向医保管理机构和公安等有关部门报告，降低患者骗取医保资金事件的发生率。

结束语

综上所述，相较于上世纪，我国医保制度已经趋于完善，但在实际医保资金管理工作中，仍然存在管理机构的财务人员专业素质水平较差、医保资金管理制度落实程度低以及监督管理机制不健全等一系列问题，不少人民群众的基础医疗待遇还没有得到有效保障。对此，管理机构应该定期对在岗的资金管理人员进行培训，早日建立一支高素质水平的医保资金管理人员队伍，鼓励职员积极参加会计等级考试。除此之外，管理机构还应该不断完善内控制度，探索适应当地实际的医保支付方式和监督研判机制，构建齐抓共管的新局面，不断提升医保资金的使用效率。