基于“军字一号”系统的医疗服务管理系统开发与应用

孙文桥　石 磊*　彭 滢　何 建

根据国务院办公厅“关于城市公立医院综合改革试点的指导意见”(国办发[2015]38号)，实现到2017年医院药品占比降低到30%，卫生材料占比≤20%，充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，利用医院信息系统(hospital information system，HIS)提高医院的医疗管理水平和服务质量。为此，本研究利用信息化技术，结合自身需求，制定了一套完整的驾照式医疗服务管理系统融入HIS的解决方案，实现“驾照式”医疗服务管理系统和“军卫一号”的无缝连接[1-2]。

“驾照式”医疗服务行为监管是借鉴交通管理中驾照式管理办法的理念，对医生在执行政策法规和医院自身管理要求的同时，结合戴明循环(plan do check action，PDCA)管理方式和精细化管理理念，进行全过程的“驾照式”医疗服务行为的监管[3]。

1　“驾照式”医疗服务管理系统

基于“军字一号”系统的“驾照式”医疗服务管理系统在下达医嘱时，如有违规行为系统可进行事前“电子狗”预警提示，事中与事后医政管理部门进行“电子监控”审核与抓拍医生的违规行为，将自动抓拍到的违规行为展示给医政管理部门进行点评，并生成处罚单据让临床医生限时申诉，如果超出申诉时间系统自动扣分，当满分12分扣完为止，系统自动停止医生的处方权，需继续考试学习之后方能获得12分，有资格开具医嘱，从而实现完整的智能化医生处方权的闭环管理(如图1所示)。

图1　智能化医生处方权的闭环管理示图

2　医院医疗管理中存在的问题

解放军第210医院自1999年12月开通“军字一号”系统以来，缺少信息化监管平台，存在的主要问题如下。

(1)药占比、材料占比及自费项目占比居高不下，缺少了事前的环节控制。

(2)不合理用药，其中包括抗菌药物、辅助治疗药物、抗肿瘤药物和激素类药物等药品的不合理使用，药品的管理迫切需要从终末管理转变为环节管理和过程管理。

(3)处方点评结果、医保智能审核未能第一时间服务于临床，合理用药监测、处方点评等系统未形成有效的闭环管理，成为信息孤岛，缺少平台化监管理念。

(4)医保患者的医疗费用逐年猛增，对适应症用药、医保总额、次均费用和单病种费用的管控越来越困难。

(5)全国各地医保中心开始实行“医保智能审核”，对医院传出的院结算患者的医保费用进行计算机智能辅助审核，发现有违规或不符合医保报销政策的费用，直接进行扣款不给予拨付，从而直接导致医院的损失[5]。

(6)医保政策及医保费用的监管迫切需要从终末管理转变为环节管理和过程管理，需要将医保政策在费用未发生之前及时地告知临床医务人员、护士或费用录入人员，减少医院的扣款。

(7)现有的HIS重点还是在事后监测，与统计分析缺少对医保政策法规和医院管理制度的要求进行环节性、过程性监管，无法满足现有政策法规的要求或管理制度的要求。

(8)医保办和药剂科迫切需要采用一套更加有效的信息化手段，及时高效地进行事前干预、事中监督和事后分析环节性和过程性的监督管理。

3　“驾照式”积分制处方权管理总体架构

“驾照式”积分制处方权管理系统所需的数据都是来自于现有的HIS和医保系统，医院通过数据维护工具定义或录入自已需要提示的内容数据，通过无缝衔接技术进行嵌套后展现给前台工作站。1个平台5个库以及“驾照式”医疗服务系统应用模式成为“驾照式”医疗服务管理系统的核心，如图2、图3所示。

图2　1个平台5个库架构图

图3　“驾照式”医疗服务管理模式示图

4　“驾照式”医疗管理系统软件流程设计

“驾照式”积分制处方权管理系统是为医院各职能部门提供一个医嘱事中和事后在线监测、审批、查询与统计分析的工作站系统。系统将根据各职能部门所关心的问题、统计数据和监控结果等进行不同类别地进行分类与展示。

4.1　用户管理

系统根据HIS业务数据的用户数据提取和用户手动设置，对操作系统的用户属性进行新增、修改、删除等操作，配置用户属性主要内容有：隶属组织、逻辑单位、用户角色等。根据用户职能的不同对用户进行个性化角色配置，保证每个用户各司其职。

4.2　字典管理

系统根据HIS业务字典数据与系统内部定义数据进行配对操作，并根据实际情况对字典进行新增、修改、删除等操作，如性别字典、手术等级字典、价表类别字典等，使HIS端与系统端基础字典数据完美配对，保证系统正常运行。

4.3　结构化查询语言(structured query languege，SQL)配置

系统提供对数据获取的动态SQL配置功能，根据系统数据库中数据结构可能存在的变化，系统将获取数据的SQL进行预设置，并且可以随系统数据结构的变化，对其进行调整。保证系统功能的数据来源更加准确、完整。

4.4　数据同步

4.4.1字典数据同步

主要包括对HIS业务数据中的基础字典部分进行数据同步，该类数据为系统运行的基础数据，内容包含各类定义字典、基础数据字典等。

(1)获取HIS价表项目字典语句如下：select

p.item_class ||'|'|| p.item_code ||'|'|| p.item_spec||'|'|| p.units ||'|'|| to_char(p.start_date，'yyyyMMddHH24miss') ||'|'|| to_char(p.enter_date，'yyyyMMddHH24miss') as primary_key，

p.item_class as item_class，

p.item_code as item_code，

p.item_name as item_name，

p.item_spec as item_spec，

p.units as units，

p.price as price，

p.prefer_price as prefer_price，

p.foreigner_price as foreigner_price，

p.performed_by as performed_by，

p.fee_type_mask as fee_type_mask，

p.class_on_inp_rcpt as class_on_inp_rcpt，

通过对各个路由度量合理的权重分配a=(a1,a2,a3,…,am),得到所有候选父节点的综合评价值f(i)(i=1,2…n)。则具有最小(或最大)f(i)值对应的候选父节点可优先选为偏好父节点。而权重分配a=(a1,a2,a3,…,am)为一个单位矢量,aj表示第j个路由度量的权重系数,该单位矢量应满足如下约束条件:

p.class_on_outp_rcpt as class_on_outp_rcpt，

p.class_on_reckoning as class_on_reckoning，

p.subj_code as subj_code，

p.class_on_mr as class_on_mr，

p.memo as memo，

p.start_date as start_date，

p.stop_date as stop_date，

p.operator as operator，

p.enter_date as enter_date，

p.item_class ||'|'|| p.item_code ||'|'|| p.item_spec||'|'|| p.units as unique_code

from price_list p

(2)获取电子病历字典语句如下：select

'default' as PK，

'' as DOCTYPE_ID，

'' as DOCTYPE_NAME，

'' as HOSTTYPE_ID，

0 as ORDER_VALUE，

0 as IS_REPEATED，

'' as START_TIMELINE，

'' as PERIOD_TIMELINE，

'' as DOC_RIGHT，

'' as APPLY_ENV，

'' as SIGN_FLAG，

null as MODIFY_TIME，

0 as IS_VALID，

0 as CAN_CREATE，

0 as IS_TOTAL_PAGE，

0 as IS_STRUCT，

0 as IS_END_EMPTY，

0 as NEED_COMBIN，

'' as TEMPLET_DATA，

0 as AUTO_MAKE_TITLE

from dual

(3)获取医保目录字典语句如下：select

'default' as primary_key，

0 as directory_type，

'' as directory_code，

'' as directory_name，

'' as input_code，

'' as price_level，

'' as selfpayproportion，

'' as limit_cost，

'' as specification，

'' as remark，

'default' as belong_directory

from dual

…………

4.4.2在院数据同步

对HIS业务数据中的在院业务数据进行同步，主要包含：在院患者信息、在院患者医嘱明细、在院检查明细、在院检验明细、在院手术明细、在院费用明细、电子病历等，该数据作为在院分析服务基础数据来源。

(1)获取在院患者医嘱如下：SELECT

'zyyy' as unit_code，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.order_no||'|'|| a.order_sub_no as pk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id as fk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.order_no as group_id，

a.PATIENT_ID as PATIENT_ID，

a.VISIT_ID as VISIT_ID，

a.ORDER_NO as ORDER_NO，

a.ORDER_SUB_NO as ORDER_SUB_NO，

a.REPEAT_INDICATOR as REPEAT_INDICATOR，

a.ORDER_CLASS as ORDER_CLASS，

a.ORDER_TEXT as ORDER_TEXT，

a.ORDER_CODE as ORDER_CODE，

a.DOSAGE as DOSAGE，

a.DOSAGE_UNITS as DOSAGE_UNITS，

a.ADMINISTRATION as ADMINISTRATION，

a.ENTER_DATE_TIME as ENTER_DATE_TIME，

case when a.START_DATE_TIME＜to_date('1980-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') or START_DATE_TIME＞to_date('2030-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') then null

else to_char(a.START_DATE_TIME，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') end START_DATE_TIME，

case when a.STOP_DATE_TIME＜to_date('1980-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') or STOP_DATE_TIME＞to_date('2030-1-1 00：00：01'，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') then null

else to_char(a.STOP_DATE_TIME，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') end STOP_DATE_TIME，

a.FREQUENCY as FREQUENCY，

a.FREQ_COUNTER as FREQ_COUNTER，

a.FREQ_INTERVAL as FREQ_INTERVAL，

a.FREQ_INTERVAL_UNIT as FREQ_INTERVAL_UNIT，

a.FREQ_DETAIL as FREQ_DETAIL，

a.PERFORM_SCHEDULE as PERFORM_SCHEDULE，

a.ORDERING_DEPT as ORDERING_DEPT，

a.DOCTOR as DOCTOR，

a.STOP_DOCTOR as STOP_DOCTOR，

a.NURSE as NURSE，

a.ORDER_STATUS as ORDER_STATUS，

a.STOP_NURSE as STOP_NURSE，

a.FREQ_DETAIL as MEDICATE_CAUSE

FROM ORDADM.ORDERS a

where a.PATIENT_ID=? and a.VISIT_ID=?

(2)获取在院患者费用明细如下：select

'zyyy' as unit_code，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id ||'|'|| a.item_no as pk，

a.patient_id ||'|'|| a.visit_id as fk，

a.patient_id as patient_id，

a.visit_id as visit_id，

a.item_no as item_no，

a.item_class as item_class，

a.item_name as item_name，

a.item_code as item_code，

a.item_spec as item_spec，

a.amount as amount，

a.units as units，

a.ordered_by as ordered_by，

a.performed_by as performed_by，

b.doctor as doctor，

a.costs as costs，

a.charges as charges，

a.billing_date_time as billing_date_time

from inp_bill_detail a

left join (

select t.ordering_dept，t.doctor from (

select row_number() over(partition by o.ordering_dept order by count(*) desc) rk，o.ordering_dept，o.doctor，count(*) as order_rows from orders o

where o.patient_id=? and o.visit_id=? group by o.ordering_dept，o.doctor) t where t.rk = 1

) b on a.ordered_by = b.ordering_dept

where a.patient_id=? and a.visit_id=?

…………

4.4.3门诊数据同步

对HIS业务数据中的门诊业务数据进行同步，主要包含门诊患者信息、门诊患者医嘱明细、门诊检查明细、门诊检验明细、门诊手术明细、门诊费用明细及电子病历等，该数据作为门诊分析服务基础数据来源。

获取门诊患者就诊主记录：select

'zyyy' as unit_code，

to_char(m.visit_date，'yyyyMMddHH24miss')||'|'|| m.visit_no as pk，

m.visit_date as visit_date，

m.visit_no as visit_no，

m.clinic_label as clinic_label，

m.patient_id as patient_id，

m.name as name，

m.sex as sex，

m.age as age，

m.identity as identity，

m.charge_type as charge_type，

m.clinic_type as clinic_type，

m.insurance_type as insurance_type，

m.insurance_no as insurance_no，

m.first_visit_indicator as first_visit_indicator，

m.visit_dept as visit_dept，

m.visit_special_clinic as visit_special_clinic，

m.doctor as doctor，

m.registration_status as registration_status，

m.registering_date as registering_date，

m.operator as operator，

m.returned_date as returned_date，

m.returned_operator as returned_operator

from clinic_master m

where m.VISIT_DATE = to_date(?，'yyyy-MM-dd HH24：mi：ss') and m.visit_no = ?

4.4.4医保数据同步

根据医院医保数据实际情况，对医院数据进行同步，该数据源为：前置机、HIS业务数据库、表格等，该数据作为医保分析服务基础数据来源。获取医保患者医保登记记录：

SELECT

'default' as pk，

'default' as fk，

'' as visit_number，

'' as personal_number，

'' as payment_category，

'' as social_unit，

0 as proportion，

0 as visit_no，

0 as pay_line

FROM DUAL

where '1' = ? and '2' = ?

……

5　“驾照式”医疗管理系统的应用

5.1　预警提示数据回写

根据后台分析服务的分析结果与系统各项临界值设置，对分析结果中存在需要预警提示的患者进行数据回写，数据回写至源数据自动化(source data automation，SDA)数据库中，保证其信息能够按照分析结果在事前端对医生进行预警信息提示，如图4所示。

5.2　后台数据分析

(1)医保监管分析将在院、出院及门诊业务的医保相关同步数据作为系统分析数据基础，针对医保的各项具体指标对数据进行分析，得到医保指标数据、医保业务提示预警数据等[6]。分析出来的结果数据作为医保数据展示与医保预警提示的数据依据，如图5所示。

图6　合理用药监管系统应用效果示图

图5　医保监管分析界面图

(2)合理用药监管分析根据在院、出院及门诊业务的同步数据，主要针对医生医嘱回写数据进行事前监管[7]。系统应用效果如图6所示。

5　结语

“驾照式”医疗服务管理系统在医院中开发应用后，规范了医院诊疗行为，抗菌药物使用率≤60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40 DDDs以下，规范了激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害[8-9]。药品占比降低到30%，卫生材料占比≤20%，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管[10-11]。

[1]雷蕾，王玉乾，曹慧，等.“驾照式”分值管理在病历质控中的应用[J].医疗装备，2016，29(17)：53-54.

[2]孙文桥，石磊，何健，等.基于"军卫一号"系统的银医自助系统在医院中的开发与应用[J].中国医学装备，2017，14(4)：124-127.

[3]熊丽丽，姬劲峰.PDCA循环在医院临床药学管理中的应用研究[J].数理医药学杂志.2017，30(2)：305-306.

[4]倪新兴，陶钊，李玲，等.论我国临床药师处方权[J].中国药房，2016，27(17)：2422-2424.

[5]李斯杰，王乔舒，郭雪清.基于医保规则的智能审核平台设计与应用[J].中国数字医学，2017，12(7)：69-71.

[6]王东进.坚持以风险防范为导向健全完善医保监管体系[J].中国医疗保险，2014(11)：5-7.

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[8]朱子辉，陈璐鹭.基层医院临床药师干预对抗菌药物合理应用的效果观察[J].临床合理用药杂志，2016，9(4)：4-6.

[9]谭帅，洪华.远端缺血预处理在脑梗死中应用的研究进展[J].广东医学，2015，36(18)：2919-2921.

[10]王利.做强全民医疗保险助推健康中国建设[J].中国医疗保险，2016(10)：25-26.

[11]兰志辉，周建明.利用“军字一号”工程改进医疗成本核算的方法[J].解放军医院管理杂志，2000，7(6)：416.