结核感染T细胞斑点试验对脊柱结核的辅助诊断价值

杨雪梅，陈俊林，顾德林

（南通市第六人民医院结核科，江苏226011）

脊柱结核是较常见、危害性极大的一种肺外结核病，绝大多数系结核菌通过血行播散导致[1]，如果诊治延误，可导致椎体严重破坏、脊柱畸形和神经压迫，给患者身心带来极大的痛苦。虽然大多数脊柱结核可通过手术治疗，但高昂的手术费用和术前术后需要长时间护理，仍然会困扰医患双方。传统主要依靠病史、症状、体征、影像学及其它辅助检查作出临床判断，但往往不能早期诊断而丧失最佳治疗时机。寻找脊柱结核早期敏感性和特异性较高的辅助诊断方法成为临床研究的重点，其中免疫学诊断新技术结核感染T细胞斑点试验技术（T-SPOT.TB）在辅助诊断结核的临床应用方面受到关注[2-3]。选择本院2013年1月—2016年10月门诊和病房收治拟诊为单纯脊柱结核患者87例，均行结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB），现对其诊断价值进行探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料已排除有活动性肺结核或其它肺外结核，拟诊为单纯脊柱结核患者87例，分为脊柱结核组50例，男性31例，女性19例，年龄25～75岁，平均46.7岁。非脊柱结核37例，男性24例，女性13例，年龄20～82岁，平均53.2岁。病例纳入标准：（1）脊柱结核组：通过穿刺、手术后病灶组织分支杆菌培养阳性；临床诊断脊柱结核：未进行穿刺、穿刺或手术所切除病灶组织结核分支杆菌培养阴性，但临床表现、影像学或病理学检查支持结核病变，且

抗结核治疗有效；（2）非脊柱结核：通过放射、手术、病理或其它检查方法明确系其它疾病，或者经其它方法治疗病情改善,同时影像学、B超等检查未发现其它器官组织结核病变。两组均在行血沉、C反应蛋白、结核抗体等常规检查基础上同时行T-SPOT.TB及结核菌素纯蛋白衍生物试验（TB-PPD）。

1.2方法

1.2.1T-SPOT.TB试验：采用上海复星科技有限公司试剂盒。检测流程[4]：取肝素抗凝静脉血4mL，分离外周血单个核细胞加入包被INF抗体的微孔板，加入结核特异性早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白（CFP-10）作为刺激原，温箱培养18～20h。洗去抗原致敏效应T淋巴细胞，加人生物素标记的二抗，经酶联显色。有γ干扰素分泌的地方形成斑点，通过斑点计数测结核特异抗原致敏的效应T淋巴细胞。结果判断：当空白对照孔内斑点数＜6时，任一实验孔即抗原 A（ESAT-6）孔或抗原 B（CFP-10）孔斑点数减去空白孔斑点数≥6，即为阳性；若空白对照孔斑点数≥6，任一实验孔斑点数大于空白孔斑点数的2倍，也表示阳性。

1.2.2PPD试验：取PPD 5U注射于患者前臂掌侧前1/3的中央皮肤内，深度合适，剂量准确，要求注射后皮肤出现直径7～8mm大小的圆形橘皮样皮丘。于注射后72h检查注射部位反应。若硬结的横径及纵径的平均数≥5mm为阳性。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0统计学软件，计数资料以率表示，采用卡方检验方法进行差异性比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结　果

脊柱结核组50例中，T-SPOT.TB试验结果阳性41例，敏感性为82.0%，其中抗原A孔或抗原B孔任何一孔点数大于30共37例；PPD试验阳性结果32例，敏感性为64.0%，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.48，P ＜0.05）。 T-SPOT.TB 试 验 特 异 性 为91.9%，PPD试验特异性为59.5%，两者比较差异有统计学意义（χ2=8.64，P＜0.05）。T-SPOT.TB 检测在敏感性、特异性上均明显优于常规PPD检查。见表1。

表1　脊柱结核组与非脊柱结核组T-SPOT.TB检测与PPD试验比较　例

3　讨　论

脊柱结核是骨科临床常见疾病，椎骨破坏严重或有椎管神经受到明显压迫时需要手术治疗。细菌学或病理学依据是确诊脊柱结核最可靠的标准，但标本不容易采集[5]。一是因为早期脊柱结核特别是在症状不明显或椎骨无明显破坏时，往往可以通过药物治疗而不需要手术；二是诊断依据不足和准备不充分时，冒然手术风险极大，可能导致结核扩散或切口长期不愈合；三是即使取得标本，但由于常规细菌学检查方法存在着灵敏度低、需时较长等原因[6]，不能及时满足临床诊断的需要，给患者造成身心痛苦。

PCR技术检测血液中结核菌DNA虽然阳性率较高，但因易污染导致假阳性，一般基层医院实验室达不到检测要求；血液中结核抗原和抗体由于种类繁多，检测标准差别大[7]，其敏感性和特异性不能满足辅助诊断要求；而PPD检查受影响的因素较多，假阳性和假阴性的现象在临床中常见，特异性和敏感性相对较低[8]。因此寻找一些早期、无创、敏感性和特异性高、易在基层医院推广使用的的辅助诊断脊柱结核检查技术成为临床医务工作者的迫切愿望。近几年来备受推崇γ干扰素检测技术在诊断结核感染方面有着非常高的的应用评价,目前临床应用较普遍的T-SPOT.TB技术正是利用患者体内特异性的致敏T细胞再次受到ESAT-6和CFP-10结核特异抗原刺激后，产生γ干扰素，通过γ干扰素的分泌检测抗原特异性T淋巴细胞的应答反应来诊断结核感染状态[9-10]。目前已有大量关于T-SPOT.TB技术应用于临床的报道，虽然报道敏感性和特异性有差异，但总体评价非常好,对肺结核或肺外结核感染诊断有较高的应用价值[11-13]。本文疑似脊柱结核的患者在进行常规检查的同时,应用T-SPOT.TB技术进行辅助诊断,敏感性和特异性相对较高,尤其抗原A孔或抗原B孔任何一孔点数大于30，表示效应性T细胞占优势，结核活动性依据相对充分，结合临床表现、影像学检查，对提高脊柱结核特别是早期脊柱结核无创诊断水平添加了重要的砝码。因为T-SPOT.B检测针对性差，一是不能准确反应感染源，二是一元化理论解释易确认脊柱结核，故本文排除活动性肺结核或其它肺外结核。

在T-SPOT.B试验中,作为结核特异刺激抗原的ESAT.6和CFP.10分泌蛋白编码基因来源于结核分枝杆菌基因中的RD1区。该区是仅存在于致病性分枝杆菌包括结核分枝杆菌和少部分如海分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌等与结核分枝杆菌的基因有高度相似性非结核分枝杆菌，而不存在于卡介苗（BCG）及其它非致病性分枝杆菌中[14]。因此TSPOT.B试验可作为诊断结核分支杆菌复合群感染的特异诊断，排除大部分非结核分枝杆菌导致的脊柱病变。在本组病例中发现9例诊断为脊柱结核的患者,T-SPOT.TB试验无反应性,其中3例通过手术诊断脊柱结核,标本病理切片抗酸染色找到抗酸杆菌,但培养后经过菌种鉴定为非结核分枝杆菌,还是符合特异性诊断的,也从另一方面说明要重视非结核分枝杆菌导致的脊柱病变，不能因为T-SPOT.TB试验无反应性而直接否定脊柱结核诊断。PPD检查虽然特异性和敏感性相对较低，但有时能弥补TSPOT.TB的不足，一方面T-SPOT.TB对非结核分枝杆菌感染诊断差，另一个方面T-SPOT.TB仅使用ESAT-6和CFP-10两种抗原，如果结核感染后提成抗原细胞反应的两种抗原在巨噬细胞表面表达不充分，会出现阴性的检测结果，与实际不符合。而PPD含有结核蛋白抗原较多，有时能弥补或表达一下非结核分枝杆菌感染，引起临床医生重视，寻找其它诊断依据。但需要注意先行T-SPOT.TB检测再行PPD检查的顺序，避免PPD检查后血液中效应T淋巴细胞或记忆效应T淋巴细胞增加，影响T-SPOT.TB的检测。

总之，T-SPOT.B试验在脊柱结核的诊断中有较高的灵敏度和特异性，可作为脊柱结核感染筛查手段，提高脊柱结核病的诊断率。

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