新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展

蒋沂萍

摘要：随着我国经济社会的健康持续发展，作为民生保障重要组成部分的社会医疗保险体系也日益完善。本文结合我国社会医疗保险体系的现状，对其改革与发展中面临的一些问题以及应对措施进行了分析阐述，以期在加快推进社会医疗保险体系的改革与发展进程、不断巩固和扩大人民群众医疗保障水平方面提供一定的借鉴参考。

关键词：社会医疗保险；改革；发展

1.前言

从1998年国务院出台制度规定，我国逐步探索推行社会医疗保险制度改革以来，随着经济社会的持续发展，全民参与医疗保险的体系日臻完善，人民群众看病难、看病贵的问题日益得到缓解，人民群众的身体健康和切身利益日益得到了保障，为维护社会和谐稳定发挥了重要作用。然而随着国内经济体制改革的逐渐深入以及经济社会发展进入新时期，人民群众对于社会医疗保险的实际需求和社会医疗保险体系自身的服务定位出现了明显的变化，计划经济时代所形成的社会医疗保险体系越来越难以适应时代发展的客观需要，加强新时期社会医疗保险体系改革与发展已经成为了一件迫在眉睫的大事。因此，笔者试就新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展，进行粗浅的分析探讨。

2.社会医疗保险体系的现状及改革和发展中存在的薄弱环节

社会医疗保险制度改革与发展，主要是为了保障人民群众基本医疗服务需求，自从上个世纪90年代中期我国开始推行社会医疗保险制度改革以来，经过20年的发展完善，从最初的试点到后期的全面推开，再到制度建设的日趋健全完善，群众的参保面越来越广，基本上确立了社会医疗保险体系的制度框架，在解决人民群众看病难、看病贵的瓶颈问题上发挥了很大的积极作用。但随着经济社会的不断发展，以及人民群众对于医保制度改革需求的不断增强，社会医疗保险体系目前也存在着一些薄弱环节，急需在改革和发展中加以妥善解决。

一是社会医疗保险制度的公平性还需要不断加以完善。随着全民医保体系的日益完善，参保的覆盖面不断拓宽，保障待遇不断增强，参保人员已经逐渐享有了基本的医疗保障的政策红利。但是由于城乡之间存在的差异化，目前在城镇职工和城乡居民的筹资水平上依然存在着一定的差距，尤其是公立医院过于追求利益的最大化，很多医疗费用价格持续增加，农民群众报销医疗费用的比例又不能得到合理的增长，这些都导致了一些弱势群体包括农民群众看病难、看病贵的问题始终客观存在，一定程度上显失了社会医疗保险体系的公平性。

二是社会医疗保险的支付机制无法实现费用核销的有效控制。社会医疗保险的支付机制是满足医院合理收费的基本保障。最初实行社会化医疗保险制度改革的时候，很多医疗机构都采取的是根据服务项目收取费用的办法，虽然方便了医疗服务需求，但是也很容易出现随意增加检查项目、增加处方支出等现象，给诊疗的患者带来了支出压力。尽管2011年以来国家探索实行了依据总额预付费用的改革措施，加强了患者付费的刚性控制，但是由于在执行中缺乏有效的监督制约，实施的效果并不是很好，特别是很容易造成医护人员服务态度不好或者故意人为增加诊疗次数的行为。2016年下半年，人力资源和社会保障部又明确要求实行以人头、病种、床日、总额等有机结合的付费机制改革，不过基于各地之间存在的差异性，并没有真正实现全面推开实施，参保人员的医疗费用核销仍然没有得到根本的控制。

三是社会医疗保险制度改革的步伐过于缓慢。1998年国家探索推行社会医疗保险制度改革的时候，由于没有进行整体上的规划考虑，在具体管理实施中比较分散，后期在总体协调推进上就出现了很大的瓶颈问题，不仅增加了行政运行成本，也造成了经办机构工作效率的低下，一定程度上阻碍了社会医疗保险体系的健康发展以及医疗卫生体制改革的不断深化。从2016年开始，各地都逐渐探索推行了城镇居民基本医疗保险与新农合制度的整合改革，提升了城乡居民医疗保障水平，不过在具体实施环节也存在着进展缓慢、管理部门权责不清、服务效率低下等问题，客观上急需加以解决。

3.新时期社会医療保险体系改革与发展的对策措施

一是加强制度建设，努力拓宽社会医疗保险体系保障范畴。要按照长远发展的观念出发，强化社会医疗保险制度立法，完善社会医疗保障政策规定，加大各级政府投入补助力度，积极主动地拓宽社会医疗保险保障方式，扩大社会医疗保险参保面，让各类人群特别是社会弱势群体都参与到社会医疗保险制度建设中来，并且积极探索实行“医养结合”的新体制，努力建立健全多形式参保、全方位覆盖、多元化服务的新时期社会医疗保险体系。

二是加强管理约束，努力促进社会医疗保险体系健康运行。要牢固树立以人为本、科学发展的理念，根据社会医疗保险保障对象的实际需求，结合当地经济社会发展的实际情况，统筹考量医疗保障能力，加强社会医疗保险体系内部监督约束机制建设，优化再造岗位服务流程，探索应用先进的现代化管理网络系统，加强日常管理服务监控和分析预警，努力提升经办机构和经办人员的服务效率，努力保障社会医疗保险体系的健康有序运行。

三是加强协调服务，努力推动社会医疗保险体系长远发展。要注重引导多个部门的主动参与和横向联系，发挥整体合力作用，在制度建设、资金运行、医疗服务、费用核销、网络监控等方面健全完善多元化、高效能的保障机制，确保资金来源多样化、制度建设规范化、日常管理常态化、医疗服务精细化、费用支付科学化、运行监控信息化，努力解决社会医疗保险体系运行中的瓶颈制约因素，努力保障参保对象的合法权益，努力推进社会医疗保险体系的健康可持续发展。

4.结束语

总而言之，社会医疗保险制度改革走到新时期，人民群众在诊疗看病、费用核销上充分享受到了政策改革的红利，获得感和幸福感得到了明显的增强。但是随着社会主义市场经济体制的日益健全完善和经济社会改革力度的不断增强，社会医疗保险体系在改革与发展中也逐渐暴露出了一系列的问题，需要各级政府以及行业主管部门认真采取措施从根本上加以解决，以最大限度地缓解人民群众看病难、看病贵的瓶颈问题，努力推进和谐社会建设的步伐。

参考文献：

[1]申曙光.新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展[J].社会保障评论.2017（2）.

[2]刘慧娟.我国基本医疗保险体系的历史沿革和基本框架[J].经济视野.2013（17）.