用解剖型锁定钢板内固定术治疗SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折的效果研析

何 辉

（启东市第二人民医院骨科，江苏 南通 226241）

跟骨骨折患者多为青壮年人。发生跌伤、从高处坠落、发生交通事故等均可导致跟骨骨折。跟骨骨折多会伤害到患者的距下关节面，使其出现骨折端移位的情况。相关的调查数据显示，跟骨骨折的致残率可达到30%。近年来，随着医疗科技的不断发展，解剖型锁定钢板内固定术被应用于跟骨骨折的临床治疗中。本次研究主要是探讨用解剖型锁定钢板内固定术治疗SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2014年4月至2017年3月期间启东市第二人民医院收治的35例SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者。在这35例患者中，有男27例，女8例；其年龄为18～62岁，平均年龄为（38.5±1.3）岁；其中砸伤所致跟骨骨折、发生交通事故所致跟骨骨折、从高处坠落所致跟骨骨折、跌倒所致跟骨骨折的患者分别有3例、10例、15例、7例；其中双侧跟骨骨折患者、左侧跟骨骨折患者、右侧跟骨骨折患者分别有3例、17例、15例；其中合并脏器损伤、脊柱骨折、盆骨骨折、开放性跟骨骨折的患者分别有2例、2例、2例、1例；其中 SanderⅡ型跟骨骨折患者、SanderⅢ型跟骨骨折患者各有18例、17例。

1.2 研究方法

对这35例患者均进行解剖型锁定钢板内固定术，方法是：1）对患者进行术前准备。⑴对开放性跟骨骨折患者的创面进行清创及抗感染治疗。⑵对存在合并伤的患者进行对症治疗，待其病情稳定后，再对其进行手术治疗。⑶调节糖尿病患者的血糖水平，待其血糖的水平稳定后，再对其进行手术治疗。2）对患者进行手术治疗。⑴协助患者取侧卧位，对其进行腰硬联合麻醉或持续硬膜外麻醉。⑵在患者患足跟骨的外侧做一个“L”形的手术切口，在骨膜下锐性分离并掀起软组织瓣（注意保护其腓肠神经和腓骨肌腱），将克氏针插入皮瓣与骨膜间（以保护皮瓣），向上、向前钝性牵拉皮瓣，显露跟骨的中后关节面、跟骨前突及跟骰关节。⑶翻转或取出患者跟骨的外侧壁，清理其断骨间的组织后，探查其跟骨的内侧壁，撬拨其跟骨的内侧，外翻并牵引其跟骨结节，恢复其跟骨内侧壁的连续性和跟骨的长度。⑷抬起患者发生塌陷的跟骨丘部骨折块，复位其跟骨的后关节面。观察患者的跟骨角是否完全复位，必要时可对其跟骨结节进行牵引，以恢复其跟骨角和跟骨的高度，然后用克氏针将其骨折块临时固定。⑸用C型臂X线机对患者的跟骨进行侧轴位透视，在确定其骨折复位满意后，对其跟骨的外侧壁进行复位。⑹将大小合适的跟骨解剖型锁定钢板(由常州华森医疗器械有限公司生产)置入患者跟骨的外侧壁，钢板的前臂、上臂、后臂需紧贴于其跟骰关节、跟骨中后关节面和跟骨结节，在钢板的前臂和上臂上分别拧入一枚锁定螺钉以维持钢板的位置，在钢板的后臂上临时拧入一枚松质骨螺钉，对其跟骨结节内翻进行复位或进一步纠正其跟骨的内翻畸形。⑺在钢板的上臂上，平行于患者的关节面拧入多枚螺钉以支撑关节面，然后再分别在钢板的前臂和后臂上拧入合适的螺钉。⑻为患者放置引流管后，缝合关闭其手术切口。3）对患者进行术后处理。⑴对患者进行常规的抗感染及消肿等治疗。⑵在术后的24～48 h，为患者拔除引流管。⑶在术后的第1天，待患者麻醉苏醒后，让其进行下肢肌肉等长收缩练习。⑷在术后的第2天，让患者进行非负重位踝关节和距下关节功能锻炼。⑸根据患者骨折愈合的情况，在术后的第6周至第8周让其进行部分负重训练，在术后的第12周让其进行完全负重训练。⑹对患者进行为期12～32个月的随访。

1.3 观察指标

观察这些患者的治疗效果。

2 结果

经过治疗，这35例患者的骨折均一期愈合，其骨折愈合的时间为3～6个月，且均未发生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等术后并发症。在这35例患者中，Maryland评分（足功能评分）为优者有22例，为良者有9例，为可者有3例，为差者有1例，其优良率为88.57%。

在这35例患者中，有1例患者手术切口的皮缘处出现少许坏死，经治疗后切口愈合；有1例患者的腓肠神经受到损伤，术后的3个月后其症状缓解；有2例患者发生距下关节炎，经药物和物理治疗后，其症状好转；有1例患者发生腓骨肌腱综合症，在拆除钢板后其症状消失；有1例患者发生跟痛症，经物理治疗后其症状好转；有2例患者出现踝关节、距下关节活动受限的情况，经康复训练后其中1例患者的症状好转，另1例患者的症状轻度改善。

3 讨论

3.1 跟骨的解剖特点和对跟骨骨折患者进行手术治疗的必要性

跟骨是人体负责承重的结构之一，它具有三维复杂结构，有四个关节面（即前距关节面、骰关节面、中距关节面和后距关节面）。跟骨内部的主要骨小梁排列为前、后、下三束。前束骨小梁自跟骨沟部向前分布，止于跟骰关节面。后束骨小梁自跟骨丘部向后下，呈辐射状，止于跟骨结节。下束骨小梁最薄、最长，分布于跟骨的两侧和下面。跟骨的内侧壁较为坚固，外侧壁的面积大、皮质薄，跖面与结节处的骨皮质厚[1]。以往，临床上对跟骨骨折患者主要采用手法复位、石膏外固定、克氏针撬拔复位等方法进行治疗。用上述方法对跟骨骨折患者进行治疗，虽可矫正其跟骨的解剖结构，但易使其发生距下关节炎、跟腓骨撞击症、腓骨肌腱炎等并发症。王振虎等[2]的研究表明，与正常的距下关节相比，跟骨骨折患者跟骨后外侧的骨折块向跖侧移位≥2 mm时，其跟骨后关节面所承载的应力会显著增加。因此，临床上在对跟骨关节内骨折患者进行治疗时，更倾向于对其进行手术治疗，以恢复和重建其跟骨内部完整的支架结构[3-4]。

3.2 解剖型锁定钢板内固定术的优越性

解剖型锁定钢板是根据人体的解剖特点及生物力学要求设计的内固定钢板。解剖型锁定钢板具有一体化钉板，钉板之间的铆合力和成角的稳定性好，在锁定固定后可使钢板、螺钉、骨块结为一体，形成稳定的结构，增加对骨折端的承载力。用解剖型锁定钢板内固定术治疗跟骨骨折，在对患者的骨折进行复位后，可用螺钉将钢板固定在其跟骨的前部、丘部和跟骨结节上，能够良好的承载和支撑其跟骨的骨折固定处[5]。另外，解剖型锁定钢板还具有易操作、可塑性强、可根据患者跟骨的大小及骨折的形状选择钢板、钢板易贴附于跟骨的外侧壁、螺钉置入便捷等特点[6]。本次研究的结果显示，经过治疗，这35例患者的骨折均一期愈合；其Maryland评分的优良率为88.57%；其骨折愈合的时间为3～6个月，且均未发生骨折再移位、骨折畸形愈合、足弓塌陷等术后并发症。

3.3 有关对跟骨骨折患者进行植骨的问题

多数SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折患者，在对其骨折处进行复位治疗后，其距下关节的下方会出现一定程度的骨质缺损，而已复位的骨块因无法获得支撑会出现骨折块向缺损处塌陷性移位的情况，需通过对其进行植骨来支撑关节面。对跟骨骨折患者进行植骨，不仅其植骨区的固定效果不理想，还易使其发生取骨区骨折、取骨区疼痛、进行手术的用时长和术中的出血量大、手术切口渗液、感染等并发症。本次研究的结果显示，用解剖型锁定钢板内固定术治疗跟骨SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折，可有效地重建患者跟骨的三角支架结构，增加其关节面的承载能力，无需为其植骨。