延续性护理模式对神经外科开颅术后患者综合能力的影响

2018-04-12王雪妹侯建红

实用临床医药杂志 2018年8期

王雪妹, 侯建红, 宋娟

(江苏省昆山市第一人民医院, 江苏昆山, 215300)

开颅手术是神经外科常用的治疗手段，可及时有效地清除血肿或占位组织，解除其对脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑损伤，促进神经功能尽快恢复，从而降低病死率及致残率[1]。然而手术在清除血肿或切除占位组织的同时，也会使局部神经组织受到一定损害，对相应功能区产生一定影响，使患者出现语言沟通问题和肢体活动障碍，影响以后的生活质量[2]。因此，神经外科开颅术后患者大多存在一定的康复问题，但因受到医疗资源以及自身经济条件的限制，大部分不能继续在医院或康复机构完成后期康复治疗，因而家庭成为其主要的康复场所[3]。本研究将护理从住院期间延伸到出院后，对神经外科开颅术后患者实施延续性护理模式，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年6月本院神经外科开颅手术患者为研究对象，共入选67例患者，随机分为实验组35例、对照组32例。观察中, 1例死亡, 1例因肺部感染重新入院治疗, 1例去异地，最后纳入观察组34例、对照组30例。入选标准: ① 在本院神经外科接受开颅手术; ② 出院后无条件去康复机构接受康复治疗; ③ 居住在江苏省昆山地区; ④ 年龄≥18岁; ⑤ 自愿参加本研究。排除标准: ① 患者昏迷状态，格拉斯哥评分≤8分; ② 术前即存在精神疾患或已存在严重原发病患者; ③ 有严重交流障碍患者。剔除标准: ① 实验过程中患者因疾病需要再次入院或死亡; ② 实验过程中患者或家属主动提出退出研究; ③ 实验过程中离开昆山地区者。67例开颅术后患者中，颅脑外伤40例，高血压脑淤19例，脑动脉瘤破裂出血4例，颅内占位4例，平均住院时间(18.25±9.71) d。2组患者年龄、性别、病种、病程、疾病严重程度、治疗方法等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 出院护理模式: 对照组患者出院时均接受常规出院指导及定期门诊复诊，实验组同时接受为期3个月的延续性护理, 2组患者分别在出院后3个月复诊(门诊复诊判断是否需要行颅骨缺失修补术)时评定综合功能及日常生活能力。

1.2.2 延续性护理模式: ⑴ 出院当天建立健康咨询档案，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断、出院日期、文化程度、联系电话、家庭住址、出院时FCA评分和自理能力评分、Barthel指数评分，根据患者现阶段情况制定锻炼计划，并对患者的锻炼进行相应指导[4]。① 饮食指导: 根据患者特点及吞咽障碍程度进行饮食指导，对有吞咽障碍者指导从糊状食物过渡到正常饮食，帮助调节饮食结构，选择高蛋白质、高维生索、高热量饮食，忌辛辣、刺激性食物，必要时予留置胃管，保证营养供给。② 肢体功能锻炼: 恢复自理能力是患者当前首要任务，因此护理人员应重点指导患者进行床上活动、平衡训练、站立训练等，并对患者语言功能康复训练进行指导[5], 可进行主动运动及被动运动。慢性或恢复期患者应以主动活动为主，被动运动包括上肢关节的屈、伸、内旋、外展，下肢的内收、屈髋、屈膝、伸髋、伸膝及骨盆旋转等运动[5], 还可利用按摩手法，如揉、搓、捏、拿、推，预防肌肉萎缩[6]。③ 语言康复指导: 进行语言功能锻炼，帮助患者克服交流障碍，多途径给予语言刺激，如指导患者复述简单的语句、名词，反复读、认，巩固效果。指导家属与患者多交流对话，反复强调语言障碍康复的重要性和必要性。④ 认知功能锻炼: 对于有认知障碍者，应做好智能重新开发和心理咨询的护理工作，给予患者听、看、说等有形刺激，使患者有意识并主动去记忆，促进脑功能恢复。⑵ 出院后1周电话回访1次，评估患者饮食、康复情况，同时了解患者锻炼情况，筛查疾病复发的高危因素。对照顾者在照护中遇到的部分问题给予正确指导，纠正不正确的照护行为，为患者及家属提供心理支持。⑶ 出院后1个月时上门访视1次，上门随访可对患者家庭护理情况予以真实评估并彻底解决相关问题，及时缓解患者及家属的焦虑情绪，是家庭护理质量的根本保障[7]。护理人员通过上门随访，可了解患者自我康复效果，同时对第2阶段护理内容进行巩固，并对不足之处予以弥补，重新评估患者现阶段状况[8], 并据此确定后期的电话随访及上门随访。

1.3 评价指标

1.3.1 功能综合评定量表(FCA): FCA量表是由胡永善等[9]研制，用来评估患者的综合功能情况，内容包括躯体功能和认知两大类，躯体功能包括自我照料(进食、穿衣、梳洗、沐浴、上厕)、括约肌功能、转移和行走，认知类包括交流(试听理解、语言表达)和社会认知(社会交往、解决问题能力、记忆)，共分为18个小项，总分108分。每个项目评分1～6分，6分表示患者能完全独立完成项目，不需要帮助; 5分表示能独立完成，不需帮助，但需借助一定器械，或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助; 4分表示需要较少的帮助(患者能完成75%或以上); 3分表示需要中等程度的帮助(患者能完成50%或以上); 2分表示需要最大程度的帮助(患者只能完成25%或以上); 1分表示完全依赖帮助或无法进行测试(患者只能完成25%以下)。

1.3.2 Barthel指数评定量表(BI): 此量表可作为评估工具对患者进行日常生活能力的评估[10], Barthel指数包括洗澡、修饰、进食、穿衣、控制大、小便、如厕、上下楼梯、床椅平移、平地行走[11], 共10项。记分标准分为完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖4个等级，满分100分，得分越高，表明日常生活能力越好

1.3.3 资料收集: 本研究参研人员均通过统一的延续性护理模式培训，包括如何建立延续性护理健康咨询档案，何时进行电话及上门随访，随访过程中如何给予具体的用药、饮食、康复及心理指导。采取床位医生和床位护士负责制，每位患者由床位医生和床位护士全程负责，本研究患者的一般人口学资料、3个月后患者的FCA评分和自理能力评分的评估记录，均由床位医生和床位护士共同收集，认真、准确、真实地记录观察情况，确保记录数据的真实性和准确性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 综合功能评分、生活功能评分

出院3个月后，实验组开颅术后患者FCA评分及Barthel指数评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组FCA评分、Barthel评分比较分

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 综合功能量表各条目得分

表2显示，实验组躯体功能评分、社会认知评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组言语交流得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者综合功能量表各条目评分比较分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

神经外科开颅术后患者常出现肢体活动障碍及认知障碍等问题，患者及照护者出院时若不能得到及时有效的康复指导，出院后的居家护理会经常发生错误行为[12-15], 即使患者及家属在出院时得到了足够的康复指导，患者在居家康复时因环境改变、病情变化，仍会出现很多情况，依然迫切需要专业指导[16-18]。有研究[19-21]证实，出院后延续性护理模式可以对出院患者康复过程实施有效的管理监督，从而提高患者依从性，改善康复效果，提升患者生活质量。本研究对出院患者实施延续性护理模式，在患者出院时建立健康档案，进行个性化评估，系统实施康复指导，制定康复计划包括合理饮食、科学康复等[22-25], 出院后定期电话随访及上门随访，及时发现患者存在的康复问题并给予专业指导，结果证实，出院后3个月的延续性护理模式可有效提高患者的综合功能(除语言交流功能维度外的其他各维度功能)及日常生活能力与生活质量。本研究尚不能证实延续性护理模式对出院患者语言交流维度的有利影响，与杨巧红等[26]研究一致，分析原因，可能与语言康复难度系数大，专业性强，家属执行难度系数高，语言康复见效慢等有关，这也是今后延续性护理模式中需要重点解决的问题。

综上所述，延续性护理模式在神经外科开颅术后患者的康复过程中起重要作用，有利于提高患者综合功能和生活能力，改善患者生活质量。但本研究不能证实延续性护理模式对出院患者语言交流功能的作用，可能与样本量不足、干扰因素未排除、语言康复专业性强、难度大等因素有关，提示今后可扩大样本量、延迟观察时间、进一步完善实验设计、请语言康复专业人员介入延续性护理模式，从而减少各种干扰因素，使结果更有说服力。

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