基于自我决定理论对中青年高血压患者自我护理体验的质性研究

陈烨，曹松梅

(1.东南大学医学院附属江阴人民医院 护理部，江阴 214431；2.江苏大学附属医院 护理部，江苏 镇江 212000)

根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿[1]。近年来，我国高血压呈现出年轻化的趋势，在庞大的高血压患者中，中青年占据了很大比例。尽管国内外均出版了相关高血压治疗及健康教育指南，但我国高血压患者的血压控制率仍较低[3]，亟须采取有效的措施进行干预[4]。目前认为高血压是由多基因遗传和多个环境因素相互作用的结果[5]，血压的控制与患者自我护理密切相关。而我国高血压患者自我护理现状亦不容乐观[6]，尤其是处于事业上升阶段的中青年患者，高血压的诊断势必会给患者带来较大的生理心理压力，其自我护理状态尤其值得关注。自我决定理论(self-determination theory，SDT)最早提出于1985年[7]，属于积极心理学范畴，指个体能够根据自己的意愿和自我决定行为有意识地选择、决定和行动。该理论认为自我动机的内化和自我决定需要满足归属需求、自主需求、胜任力需求，当需求满足后，个体的外部动机将逐渐内化，进而主动进行某项行为并能从该行为中获得乐趣与满足感，该理论为探索慢性病患者自我护理的动机和行为提供了一个合适的理论框架。本研究基于自我决定理论，采用质性研究的方法对中青年高血压患者进行深度访谈，以了解高血压患者在自我护理方面的行为与动机状态，探讨如何采取更具有针对性的护理干预，满足患者的归属、自主及胜任力需求，将患者的自我护理行为由外部干预转化为患者自发的行为，从而提高高血压患者的血压控制率。

1　研究对象与方法

1.1研究对象采用目的抽样，抽取2015年5-8月在镇江市1所三甲医院、3所社区医院就诊的中青年高血压患者，纳入标准：符合高血压诊断标准[8]，收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年龄≥18岁，<60岁；正在服用降血压药物；认知、表达能力正常；知情同意。排除标准：合并急性或晚期疾病(如心肌梗死、脑梗死、癌症晚期)；具有精神疾病诊断(如精神分裂症)；听力障碍。资料收集结束以资料达到饱和、进一步收集的资料与前面收集的资料重复出现、无新的主题呈现为标准[9]。最终有16名高血压患者的访谈资料纳入本研究，患者的基本信息见表1。

表1　16名受访者基本信息

1.2研究方法采用现象学研究法，运用半结构式、深度访谈方式收集资料。以受访者方便为原则[10]，邀请门诊候诊患者以及就诊结束的患者参与访谈，向患者详细说明本研究的目的、内容、方法及保密原则。为保证访谈资料的完整性和准确性，向患者说明现场录音的必要性，征得患者同意后进行录音访谈。本研究有目的地选取具有代表性的访谈对象，患者在年龄、文化程度、职业、患病时间上呈现一定的差异性。访谈者在访谈中坚持公平、公正、客观原则，避免对患者的观点予以点评、反驳。

主要访谈内容：访谈内容以中文版高血压自我护理量表为指引。该英文版原量表[11]由Hae-Ra Han教授编制于2013年，包括3张分量表，分别为行为量表、动机量表和自我效能量表，2014年引入我国，形成中文版高血压自我护理量表[12]。本次访谈主要参考行为量表部分条目，以“我们能谈谈自从您患上高血压后，您在生活方式上的体验吗？”作为开场白，基于自我决定理论，针对患者的归属需求、自主需求、胜任力需求，通过开放式提问的方式，对高血压患者的自我护理(活动、饮食管理、血压监测、情绪控制、烟酒控制、体重管理、规律服药、定期就医)进行深入了解，分析患者的自我护理动机在内化过程中的体验。

访谈结束后，在24 h之内把录音转化为文字，用案例1～17为患者编码。采用Colaizzi[13]关于现象学的7步分析法进行资料分析：仔细阅读所有记录、反复听现场录音；选取有重要意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；将编码后的观点汇集；写出详细、无遗漏的备忘录；总结、归纳出共性的观点；采用电话联系方式返回参与者处求证引，以避免访问者的理解偏差。

2　结果

2.1医患/护患沟通不良，降低了患者的归属感归属需要指个体需要来自于周围环境或其他人的关爱、理解、支持，患者能够感到归属感[14]。缺乏归属需要会影响患者的慢性疾病状态的进程，也会影响患者对于通过生活方式的改变以及遵医嘱服药来控制疾病状态的动机[15]。有研究[16]表明，初诊高血压患者存在着明显的焦虑情绪，生活方式的调整与终身服药，给患者尤其是中青年患者带来了较大的心理压力。通过质性访谈，可以发现部分患者在就医交流沟通过程中未能感受到来自医务人员的关心与支持，缺乏归属感。

门诊医生由于接诊量较大，医患沟通的时间较短，对于患者自我护理的相关指导通常较为仓促。医生通常习惯于直接告知患者需要如何做，却未告知自我护理行为与高血压发生发展的关系以及具体实施细节，导致患者觉得医务人员与之交流缺乏耐心。案例4：“每次去看病，诊室里好多人，医生和我说要一直吃药，吃饭要注意少油少盐，那什么程度才算少油少油盐呢？我觉得我家里和饭店里比起来，口味算很清淡了，我还想再问问呢，他就看下一个病人了。”案例8：“其实我压力挺大的，我看其他人都六七十岁才有高血压，我今年才五十岁，怎么就有高血压了呢？不知道是不是因为工作太忙的缘故，我现在挺茫然的。不过门诊医生确实很忙，我也能体谅，具体要怎么做，我恐怕还得咨询一下我的医生朋友吧。”

对于高血压的自我护理，有时医务人员给出的解释缺乏个性化或是不全面，导致患者对医务人员健康指导的可信度存在质疑。案例1：“我锻炼不多，腿不怎么好，以前骨折过的，现在又有痛风，走路多了就痛。(医生)叫我多锻炼减肥，我感觉不行。”案例2：“我做的菜多，放的盐就多，是吧？我们一家有7个人一起吃饭，而且也不是每个菜都吃完的，每天都有剩菜剩汤倒掉的，所以根本不能计算，谁能做到啊？”案例16：“我知道的，其实无论你看什么病，反正医生都会说吃的清淡点，就是说说的。反正我该怎么吃就怎么吃，现在不也好好的。”案例13：“医生和我说要戒烟戒酒、食物清淡点。之前住院，护士和我说要多锻炼、少发火。你今天又跟我说要多吃蔬菜、少吃那个什么(含反式脂肪酸、饱和脂肪酸的食物)。你们说的都不一样，我都不知道该听谁的。”

2.2自我护理计划参与度不足，降低了患者的自主性医务人员与患者的关系通常为教育者-患者的传统教育模式[17]，医务人员承担着主导者、专家的角色，在教育模式中起着决定性作用。在此关系模式中，患者很少有机会共同参与制定自我护理健康计划，导致患者对于医务人员的自我护理建议的重要性认知不足。案例6：“住院的时候护士和我说过一些，就是要注意饮食、多锻炼之类的，讲的也比较简单，我平时也会注意一些。真要说把它当成一件很重要的、一定要做到的事，我还没到那程度。”同时，由于缺乏与患者讨论、共同制定个性化的自我护理计划的过程，医务人员提供的健康指导可能存在患者难以实施而导致无法坚持的现象。案例3：“店里从早忙到晚，哪里有时间去锻炼，我也没办法。”案例5：“我知道要吃清淡一点，但是我都在单位食堂吃饭的，或者出差，就跟着领导在外面吃，这些也不是我能决定的。” 不过也存在例外情况，即患者缺乏相应的文化背景或信息支持患者参与治疗，直接指导的方式反而让患者更易于实施。案例12：“我就小学文化，字也不识几个，医生说什么就是什么，我们按着他说的做就行了，你说是吧？”

2.3自我护理目标不明确以及信息支持不足，降低了患者的胜任力胜任需求与自我效能同义，是指个体对自身的行为能够达到某个水平的信念，相信自己能够胜任该活动，是人们改变原有行为并且维持健康生活方式的关键因素[18]。在本研究中，有患者表示，对于医务人员的健康指导，初期较为有动力，随着时间的推移逐渐松懈，没有信心能长期坚持。生活方式的改变是长期的过程，需要循序渐进，最终达到理想的状态。对于患者而言，其原有的不良生活方式可能已维持了数十年，当目标值与其实际情况相差太远，患者可能因难以坚持而放弃。案例4：“医生说过要吃淡一点的，一天只能吃1啤酒瓶盖的盐。每次刚看完医生，我都吃的挺淡的，就放一点点盐，但是最多两天我就没胃口了，总要吃顿咸的才行。”案例14：“我当然知道锻炼身体对血压有好处了，刚开始还办了健身卡，一周去四次左右，不过去了几周就不想去了，主要是坚持不了。有时候没时间，有时候就不想动，上班太累了。”也有患者认为，高血压是遗传病，自己就算努力也无法使血压恢复正常，因此除了按时服药，不再进行其他自我护理。案例15：“我们一家都有高血压，所以你看虽然我又不胖，但是也有高血压，这个遗传是改不了的，再怎么讲究，血压还是会高的。反正我现在就是随便吃喝，按时吃药，其他的讲究了也没用。”

同时有患者表示，由于缺乏足够的信息支持，其对于自我护理的信心不足。在访谈中，有两名曾经因高血压住院的患者，拿到过高血压自我护理的相关宣教手册，多数门诊患者均只在就诊时，获得医生简单的口头宣教，导致患者缺乏全面的信息以支持自我护理。案例9：“住院的时候，护士给发过那种小手册，嗯…里面写的挺好的，就是有的也做不到，后来也不知道哪去了。”案例6：“我知道一些，戒烟和少喝酒这个我可以做到的，其他的…也不是很清楚了。”案例10：“这个自己量血压啊，我到药房里看过的，品种太多了，我也不知道选哪个。我觉得最准的肯定是你们用的那种血压计(水银血压计)，但是我又不会用，还是看病的时候让医生量吧。”案例12：“之前医生就告诉我要吃药，其他的都是听别人说的，像你说的什么自我护理，我肯定不行的。”

3.4动机需要的满足能够帮助患者产生较好的自我护理能力在本次访谈中，也有患者表现出较高的自我护理能力，在自我护理行为、主动学习以及自信心方面均呈现出理想状态。案例7：“帮我看病的主任很耐心，每种药的优缺点都和我讲的很清楚，我一直很相信她。上个月年前我糖尿病住院，护士对于我这个血压控制，也讲的细致得不得了，还给我发了书。然后么她们科里有微信的(一款即时通讯软件)，里面有也有很多东西，告诉我要怎么吃用盐最少，有不懂还可以在微信里问他们，我觉得很放心。就像我有糖尿病的，很多都不能多吃，然后我们就一起计算，尽量各个品种都能吃一点。现在护士做的不错，很贴心的。我平时么还做做剪报，把报纸上的养生的信息剪下来，贴在本子上，基本都会按照上面说的做。以后的话，也一直能做到吧，毕竟这些年我早就习惯了，也不觉得难，刚开始有点不习惯，后来就好了，按照这种比较科学的方式生活，我心里会更安心一些。”案例11：“之前医生护士们都说我要减肥了，出院前就帮我定了个计划，我每天9点钟才上班，所以就每天早上去公园快走。大荤菜几乎不吃了，每天一大盆青菜，晚上吃的很少的。最近开始游泳了，这两年瘦了有20斤，确实整个人轻松了很多，血压也下来了，而且也很久没有感冒了。确实有用的，以后也会一直坚持的。”

3　讨论

3.1调节高血压患者自我护理的动机状态自我决定理论中，动机是由无动机到外部动机到内部动机的连续过程；外部动机又可以根据外部规则与个体自我感的整合程度，分为外部调节、内摄调节、认同调节和整合调节，内化程度逐渐递增[14]。在本研究中，有2名高血压患者对于自我护理处于无动机状态，尚且还不能接受自己患者高血压的事实；而多数患者自我护理的动机处于内摄调节和认同调节状态。内摄调节指患者认为自我护理行为与自尊或自我价值密切相关，患者在乎医务人员给出的建议和要求，但却没有真正接受、认同这些建议和要求，只是出于自尊的考虑；面对医务人员表示没有做到时，患者会感到内疚和羞愧，然而一旦长期缺乏医护沟通，患者将不再感到内疚或羞愧，进而放弃原本的行为。认同调节是患者已充分地认识到自我护理行为对于血压控制的重要性，认同医务人员给出的建议和要求，在行动过程中不会感受到压力和受控制，能更多地体验到自由意志；不过有时由于缺乏足够的信息支持，患者在实施自我护理会遇到困惑与阻力时，若无法得到及时解决，便无法完成自我护理行为。在访谈中，案例11属于整合调节状态，整合调节是最高程度的外部动机的内化，自我调控与个体的内在自我价值完全整合，患者的行为具有高度自主性，能够进行自我调控。对于案例7的患者，自我护理已成为内部动机，即患者在自我护理中能够享受到乐趣、满足等积极情绪，此为高血压自我护理动机的最佳状态。

3.2通过增加沟通提高患者的归属感中青年高血压患者具有一定的受教育背景以及较强的理解能力，更加期望得到与自身疾病相关的信息。然而，大型医院的高血压门诊患者数量众多，主诊医师与患者交流的时间有限，对患者自我护理的指导较为仓促，缺乏患者咨询的渠道以及延续性护理，导致患者缺乏心理支持、归属感缺失。该现象广泛存在于各国非传染性疾病患者的就医环境中[19]。对于高血压患者，血压的控制依靠患者自我护理的终身坚持。有研究[20]显示，在中国，广泛的社区高血压护理干预仍然是有效的。随着我国分级医疗服务体系的推进，多数高血压患者将就近在社区进行诊治，患者的数量得到分流，医务人员与患者沟通时间、机会也将增多，医务人员可为患者提供关于疾病的发生发展规律、不良生活方式对疾病的影响以及详细的自我护理信息，促使患者的动机由无动机、内摄调节向认同调节转化。来自于医务人员的耐心讲解一方面能为患者提供全面的信息，提高患者关于疾病的认知，更重要的是，在交谈过程中能给予患者潜在的心理支持，让患者感受到来自于周围环境的关心，从而满足归属需求，提高生活质量[21]。同时，对于医务人员沟通技巧的培训，以及在患者分流、就诊压力相对减少的情况下，确保医务人员能够主动为患者服务，真正做到以患者为中心，亦是今后需要研究的方向。

3.3通过增加患者的参与度提高患者的自主性在本次访谈中，部分患者由于缺乏主动参与的机会，在自我护理的过程中缺乏自主性，导致患者对自我护理重要性的认知不足，当实施出现困难时，患者也无法做到自我调节，限制了患者动机的内化，不利于患者的长期自我护理。通过医务人员与患者建立合作、支持患者自主性的关系，能够激活患者，即增强患者参与决策以及在生活中进行自我管理的意愿及能力[15]。有研究[22-23]证明，患者激活能够促进患者对健康行为的接受程度，降低血压，能够产生更加积极的护理体验以及减少医疗支出。患者在充分自主的情况下，自我护理的动机将趋于内化，即便对部分内容不感兴趣，或是实施的过程中遇到了阻力，但是患者知晓其对自己的健康、社会生存是有重要意义的，会主动将动机加以整合和内化，通过自我调节完成自我护理。因此，在与患者建立合作关系后，在制定自我护理健康计划时，需充分考虑患者的主动参与性，尤其是中青年患者，针对患者工作、生活中可能出现的阻碍进行自我护理计划的预见性调整，帮助患者使其动机状态从认同调节向整合调节、内部动机转化，因为当患者成为了计划的制定者，才能更好地成为计划的执行者。

3.4通过帮助患者制定合理目标、提供充足的信息提高患者的胜任力患者在自我护理的过程中，若无法感受到胜任力，便会失去行动的动力，成为拒绝行动的借口。人们的长期目标通常分为两类，一类包括了积聚财富、建立名望等，称为外部目标；另一类目标则包括了个人的成长、价值感和幸福感的获得等，因为它们直接与自主、归属、能力等基本心理需要的满足相联系，因此被称为内部目标。人们在强调对外部目标的渴望时，倾向于被他所追求的目标所控制。人们强调对内部目标的追求时，则倾向于更加自主、高效[24]。因此，在帮助患者建立自我护理的合理目标时，首先需要帮助患者认知到所建立的目标对患者的益处；其次，患者当前的生活方式与理想的自我护理目标可能存在相去甚远的情况，患者在行动的过程中可能感受到无法胜任，进而放弃行为。故医务人员同患者制定自我护理计划时，可将目标进行拆分，根据“SMART”原则，为患者制定明确、可衡量、可达成、相关的、具有时限性的目标，对于完成目标的患者给予鼓励、支持，提高患者的自信心。对于患者而言，全面的信息支持是患者进行自我护理的基础，即便患者对自我护理处于认同调节状态，当缺乏足够的信息时，亦会直接影响其胜任力，进而影响动机的进一步内化。相较于媒体等渠道，由医务人员提供的与疾病相关的健康信息，更加容易被患者及家属接受[25]。医务人员提供相关高血压自我护理的相关资讯时，首先需要针对指南以及疾病本身，做到尽可能的全面；其次，需要考虑到患者的个体差异，给患者提供符合其接受程度的信息支持。如在本研究中，对于具有较强认知能力的中青年患者，可提供疾病相关的发生发展、危险因素、甚至病理生理学方面的信息，以帮助其了解疾病的根本，进而转向与自我护理相关的信息；对于文化程度较低、认知能力较弱或听力与记忆力较差的患者，可提供以图片为主的宣教资料，配以医务人员深入浅出的解释，帮助患者理解，并给予直接明了的自我护理建议。在提供信息时，还需要关注患者的反馈，对于患者的疑问及时解惑。患者在住院或就诊期间，因缺乏实践，对于医务人员提出的健康指导，可能暂时没有异议，当患者回到家中开始实践时，将会出现一系列困惑与阻力，故为患者提供优质的延续护理服务，对于患者自我护理的自主性与胜任力的提升亦有重要意义。

3.5研究的不足之处本次研究的纳入人群以城市高血压患者为主，城市高血压患者接受的各类健康资讯相对较多，且自愿参与访谈的患者比起拒绝参与访谈的患者，对自我护理可能表现出更强的动机，故存在研究结果优于实际情况的可能性。

4　小结

总体而言，本研究采用质性研究的方法，基于自我决定理论，针对中青年高血压患者的自我护理体验进行访谈，了解到部分高血压患者对于自我护理的动机需求尚未得到满足，主要存在缺乏足够的医患、护患沟通导致患者归属感低、自我护理计划参与性不足导致患者自主性低、自我护理目标不明确、信息支持不足导致胜任力低的问题。当患者的归属需求、自主需求以及胜任力需求满足后将能激活患者，即患者能够感受到来自外部环境的关爱理解与支持，体验到自主性，并相信自己能够胜任；在此种状态下，能够使外部动机不断内化，自我护理行为转为自发行为并能在其中体会到积极的情绪，从而达到理想护理、自我护理的状态。

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