慢性心力衰竭中医证型与可溶性ST2、NYHA分级的相关性分析

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和主要死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。最新流行病学调查数据显示，发达国家成年人心力衰竭发病率为1%～2%，且年龄>70岁的肥胖及代谢综合征的病人心力衰竭发病率高达10%[1]，心力衰竭发病率高、病人预后差，年病死率高达40%[2]。中医学按临床表现将其归于“心悸”“喘证”“怔忡”“水肿”“痰饮”等病证范畴[3]，中医药在治疗心力衰竭方面经过几十年的研究探索，在增强治疗效果、缓解心力衰竭症状、改善病人的生活质量等方面显示一定的优势。近年来，可溶性生长刺激表达基因蛋白2(soluble suppression of tumorigenicity 2，sST2)作为心力衰竭的一种新型标志物受到广泛关注。在CHF诊断方面，有研究表明sST2或可作为N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和超声心动图的补充手段，提高对CHF的诊断与鉴别[4]。sST2诊断左室射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)较NT-proBNP有更好的价值[5]。在CHF预后价值方面，多项研究表明ST2预测CHF中的远期独立预后价值超过12种传统因子，与其他标志物如B型钠尿肽(BNP)和NT-proBNP比较，sST2不受年龄、肾功能或体重指数影响，sST2和NT-proBNP预测CHF 1年病死率价值相当，二者结合可提高预测价值[6-8]。sST2是收缩性心力衰竭病人远期心血管病死率相对有价值的预测因子。本研究分析CHF不同中医证型病人的血浆sST2水平，为CHF中医辨证分型提供客观量化依据，并对不同中医证型CHF病人的预后提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料经医院伦理委员会审核同意，病人知情同意，本研究选取2014年11月—2016年2月入住广东省中西医结合医院，并确诊为心力衰竭且符合纳入标准的病人86例，进行美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级及中医辨证分型，分为心肺气虚证(29例)、气虚血瘀证(28例)、阳虚水泛证(29例)3个证型，男52例，女34例，年龄63.49岁±8.01岁，病程8.37年±2.97年。经统计学分析，各证型组间年龄、性别、病程、并发症的分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　3组病人一般资料比较

1.2诊断标准CHF依据Framingham诊断标准[9]，心功能分级参照NYHA分级方法[10]。中医诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中相关证候诊断标准并结合临床实际，选择心肺气虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证3个中医证型。

1.3纳入标准符合CHF诊断标准；符合喘证中医诊断标准，且辨证为上述3种证型之一病人；NYHA心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级；年龄与性别不限。

1.4排除标准急性心肌梗死、急性脑卒中或伴有恶性肿瘤的终末期病人；有明显肝脏或肾脏原发疾病的心力衰竭病人；有严重心律失常病人；自身免疫疾病、血液疾病、急性创伤、急慢性感染或变态反应性疾病者。

1.5方法对纳入本研究病人，入院后进行血、尿、便常规，肝、肾功能及电解质检查，行NYHA心功能分级、中医辨病辨证，分别测定各组病人血浆sST2水平。

1.6sST2检测方法采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定sST2水平，试剂批内变异<5%，批间变异<15%，试剂盒由日本MBL公司提供，步骤按照说明书操作，检验灵敏度<0.032 ng/mL。

2　结　果

2.1CHF不同中医证型病人sST2水平比较CHF病人各中医证型间血清sST2水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且心肺气虚证<气虚血瘀证<阳虚水泛证。详见表2。

表2　CHF不同中医证型病人sST2水平比较(±s)　ng/mL

2.2CHF不同中医证型间NYHA心功能分级分布情况CHF病人气虚血瘀证及心肺气虚证病人以心功能Ⅲ级为主，阳虚水泛证病人心功能分级多集中在Ⅳ级。各中医证型间NYHA心功能分级分布，差异有统计学意义(P<0.01)，且心肺气虚证组心功能优于气虚血瘀证组优于阳虚水泛证组。详见表3。

表3　CHF不同中医证型间NYHA心功能分级分布情况　例

2.3不同NYHA心功能分级CHF病人sST2水平比较CHF病人不同NYHA心功能分级sST2水平不同(P<0.05)，随心力衰竭心功能分级的增加，sST2水平也升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4　不同NYHA心功能分级CHF病人sST2水平比较(±s) 　ng/mL

3　讨　论

CHF是各种器质性心脏病终末期表现，是临床常见的危重疾病之一，其致死率高，因此心力衰竭的早期诊断和治疗显得越发重要。中医学认为CHF属“心悸”“喘证”“怔忡”“水肿”“痰饮”等病证范畴，其病位在心，主要涉及肺、脾、肾等脏器，为本虚标实之证，心气不足、心阳不振为本，水湿内停、水饮上凌心肺为标。CHF的转归有一个基本规律，早期多表现为气虚，逐渐发展为气虚血瘀证、阳虚水泛证。心气虚是心力衰竭发生的始动因素，心气不足以推动血液正常运行，气虚则致血瘀，到心力衰竭后期，由于心阳亏虚，累及全身阳气使之不振，突出表现为肾阳、脾阳受损，阳虚不足以温煦肾水，致使阳虚水泛，由此可见，心力衰竭按中医辨证由心肺气虚证、气虚血瘀证到阳虚水泛证，病情逐渐加重。

ST2是白细胞介素(IL)-1受体超家族成员之一，有跨膜型(ST2L)和可溶性(sST2)两种形式，一直以来认为是一种孤儿受体，主要表达于Th2细胞、肥大细胞和成纤维细胞中，参与多种炎症过程并发挥免疫调节功能。有研究表明，心力衰竭病人血清sST2明显增高，并能竞争性结合IL-33，阻断IL-33/ST2L信号通路，参与心肌纤维化和心室重构[12]。近年来众多研究表明sST2在心力衰竭中的应用价值与NT-proBNP相当。Damien等[13]证实sST2与心力衰竭的严重程度呈正相关，表明sST2是收缩性心力衰竭病人远期心血管病死率相对有价值的预测因子，同时表明，当sST2<43.8 ng/mL且BNP<380 ng/mL，对心血管病死率的预测达33%；sST2>43.8 ng/mL或BNP>380 ng/mL，对心血管病死率的预测达77%；而当sST2>43.8 ng/mL且BNP>380 ng/mL时，对心血管病死率的预测达84%，说明两者联合预测价值更高。

本研究结果表明，CHF病人NYHA心功能分级与sST2水平呈正相关，NYHA心功能级别越高，sST2水平升高越明显。本研究显示，在CHF中医辨证分型，血浆sST2水平随心肺气虚证<气虚血瘀证<阳虚水泛证证型依次递增，这与NYHA心功能分级与3种中医辨证分型关系一致。大量研究证实，心力衰竭病人sST2水平明显升高，通过多因素回归分析发现sST2水平能预测1年死亡率[14]。有研究显示CHF病人1年内死亡病人中血浆sST2水平明显高于未死亡病人[15]。sST2水平可独立预测病人死亡，Shah等[16]发现ST2可预测4年病死率，且独立于传统临床、实验室检查和超声心动图指标。

本研究结果显示：阳虚水泛证病人sST2水平最高，心力衰竭程度最重，预后越差，其次是气虚血瘀证、心肺气虚证。sST2与CHF中医证型之间有一定的相关性，可为中医辨证分型提供量化参考，并为不同中医证型CHF病人的预后提供依据。

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