急性冠脉综合征病人血栓前体蛋白、P选择素与血小板聚集率水平变化及临床意义

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急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是冠心病的危急重症之一，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevationmyocardial infarction，NSTEMI)与不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)。其机制已明确主要由不稳定型冠状动脉粥样斑块的破裂、出血继发血栓形成所致，这一过程中炎症及血小板黏附、聚集、活化起到重要作用。血栓前体蛋白(thrombus precursor protein，TpP)是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体，血浆浓度反映循环中凝血酶的活性。TpP水平升高表明有急性血栓形成的危险，具有较高的诊断特异性[1-2]。P选择素(P-selectin，Ps)是细胞黏附分子选择素家族成员之一，在炎症反应的启动、介导白细胞在内皮上黏附和聚集及血栓形成过程中均发挥重要作用[3]。通过在全血中加入诱聚剂(二磷酸腺苷、花生四烯酸等)刺激血小板上相应受体，诱导血小板聚集，行血小板最大聚集率(MAR)检测，对临床诊治更具指导意义。本研究观察ACS病人血液TpP，Ps与血小板聚集率水平并分析其临床意义。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2015年1月—2016年6月在我院心血管内科住院治疗的ACS病人122例，其中STEMI 32例，NSTEMI 41例，UA 49例，所有入选病人均在胸痛等症状发作12 h～24 h入院，未进行抗血小板药物治疗。STEMI诊断标准按照2012年全球心肌梗死的统一定义，UA和NSTEMI诊断参照2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)关于UA/NSTEMI的诊断和治疗指南。排除合并脑卒中、肝肾功能衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤、败血症等疾病。另入选同期稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)病人65例作为对照组。

1.2方法

1.2.1TpP及Ps测定所有入选者抽取空腹(或采血前至少8 h未进食)静脉血4 mL，应用酶联免疫分析法(ELISA)测定血清Ps(试剂盒由BPB武汉优尔生提供)和血浆TpP(试剂盒由武汉优尔生提供)。测定方法均严格按说明书进行。

1.2.2血小板聚集率检测检测血小板聚集功能的血液使用Greiner Bio-one含有3.8%枸橼酸钠抗凝剂的真空采血管采集2 mL，避免低温和震动，检测前轻柔混匀；应用PL-12多功能血小板功能分析仪采用SPCM法检测血小板聚集功能，按照PL-12血小板分析仪使用说明书操作，记录MAR。

2　结　果

2.1ACS组与对照组病人临床资料比较与对照组比较，ACS组病人糖尿病，吸烟者较多，但差异无统计学意义(P>0.05)；TpP、Ps水平及MAR显著高于对照组(P<0.05)。详见表1。

2.2不同类型ACS病人临床资料比较与UA病人比较，STEMI病人TpP、Ps、MAR水平均显著增高(P<0.05)。详见表2。

3　讨　论

表1　ACS组与对照组病人临床资料比较

表2　不同类型ACS病人临床资料比较

ACS机制已明确，动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉狭窄、阻塞引起心肌缺血及梗死。在此过程中炎性细胞介导冠脉粥样斑块破裂为始动因素之一，白细胞与内皮细胞黏附至斑块、破裂这一过程炎症递质发挥关键作用，其中选择素是这一环节中的关键黏附分子。选择素迅速在细胞膜表面表达，并与炎性细胞结合介导炎性细胞黏附于粥样斑块周围，导致基质分解，加速纤维帽基质降解，最终导致斑块的稳定性下降造成斑块破裂[4]。Ps又称血小板颗粒膜蛋白GMP140，是血小板颗粒中的一种糖蛋白，血小板活化时，Ps暴露于血小板质膜表面，成为血小板活化的一个特征性分子标志[5]。Ps参与炎症反应，启动血栓形成过程，有研究表明Ps与动脉粥样斑块形成有关，导致斑块的不稳定性下降、斑块破裂[6]。上述机制可解释Ps在ACS病人较SAP显著升高，STEMI病人增高更明显。

TpP是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体，来源凝血酶，作用于纤维蛋白原产生的纤维蛋白单体彼此聚合形成可溶性纤维蛋白多聚体，这些多聚体交联形成不溶性纤维蛋白成为血栓的一部分。血浆TpP浓度反映循环中凝血酶的活性，TpP升高表示纤维蛋白单体已聚合，提示血栓即将形成，是血栓活动水平指标。本研究ACS病人均在发病12 h～24 h入院，是血栓形成的高峰期，故TpP较SAP升高显著，这与Carville等[7]研究结果一致，检测21例胸痛症状发作6 h内的急性心肌梗死病人检测血浆TpP水平，发现急性心肌梗死病人TpP含量较UA组升高。STEMI病人TpP水平高于UA/NSTEMI病人，这可能与STEMI病人血管内血栓负荷重且主要以纤维蛋白/纤维蛋白原血栓为主有关。

血小板聚集率是评介血小板功能的重要指标之一，相较于常用的比浊法检测血小板功能，本研究采用SPCM法进行MAR检测，方法简单、快捷，可较好地掌握ACS血小板的活化和功能状态，检测抗血小板药物的反应性，指导临床用药及评估预后。本研究对未应用抗血小板药物的ACS病人基线MAR水平已明显高于SAP，而STEMI病人较UA者升高，其他研究发现AMI病人血小板活性明显增加，血小板体积增大，血小板膜CD62P、PAC-1等表达增强，可产生较强的致血栓作用[8]，进一步提示ACS病人充分抗血小板治疗是必不可少的。

本研究结果提示ACS病人TpP、Ps水平显著高于SAP；发病早期，ACS病人MAR明显升高，提示血小板呈聚集，活化状态。与UA病人比较，STEMI病人TpP、Ps、MAR水平均显著增高。本研究提示ACS病人发病早期TpP、Ps水平显著增高，且与MAR有一定的同步性，二者有望成为检测早期血栓形成的血液指标，但由于本研究是单中心研究，入选人群样本量偏小，在临床应用方面尚有待于前瞻性、大样本量进一步观察研究。

参考文献：

[1]蔡凯，徐辉，夏明凯，等.不同类型冠心病病人血浆血栓前体蛋白和纤维蛋白原含量的变化[J].中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(12)：1035-1036.

[2]刘兆奕，刘丽敏.血栓前体蛋白与P 选择素对老年急性冠脉综合征的预测价值[J].中国老年保健医学，2013，11(1)：10-12.

[3]王锋.P选择素与糖尿病肾病[J].中华糖尿病杂志，2005，13(5)：396-400.

[4]许佳俊，朱志侠，陈少剑.急性冠脉综合征血清中黏附分子的变化[J].中国伤残医学，2013，21(9)：39-40.

[5]Michelson AD，Barmard MR，Krueger LA，et al.Evaluation of platelet function by flow cytometry[J].Methods，2000，21(2)：259-270.

[6]Kabbani SS，Watkins MW，Holoch PA，et al.Platelet reactivity in coronary ostial blood：a reflection of the thrombotic state accompanying plaque rupture and of the adequacy of anti-thrombotic therapy[J].J Thromb Thrombolysis，2001，12(2)：171-176.

[7]Carville DG，Dimitrijevic N，Walsh M，et al.Thrombus precursor protein(TpP)：marker of thrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarction[J].Clin Chem，1996，42(9)：1537-1541.

[8]Tekbas E，Kara AF，Ariturk Z，et al.Mean platelet volume in predicting short-and long-term morbidity and mortality in patients with or without ST-segment elevation myocardial infarction[J].Soand J Lab Invest，2011，71(7)：613-619.