低位肛周脓肿切开残腔非填塞敞开引流的安全性及有效性

黄海进，焦峰，仲艳阳，何秀芝，钟文

(1淮安市洪泽区人民医院,江苏淮安223100；2解放军第八二医院；3解放军第四二一医院)

肛周脓肿常由肛腺感染引起，可出现局部红肿、疼痛、发热、乏力等全身症状体征，延误诊治可诱发全身炎症反应综合征和脓毒性休克，甚至导致死亡[1]。尽管抗菌药物保守治疗、物理治疗、经皮(肛)穿刺引流等微创技术成功治愈肛周脓肿的案例报道屡见不鲜[2,3]，但外科切开引流仍是目前该病最常用和最安全有效的治疗手段[4]。肛周脓肿切开术后，可供选择的引流方法有敷料(如纱布条)填塞、引流管(片)重力引流、负压引流等。其中，敷料填塞法是最传统和最经典的引流方法，是

将纱布条等敷料填塞于残腔，既发挥引流作用，又避免残腔过早或假性愈合，通常认为能减少脓肿复发和肛瘘形成，但尚无循证医学证据[5]。而每次换药时更换残腔内纱布条重新填塞的过程，患者常伴随强烈的疼痛、恐惧、焦虑。近年来，国外有学者指出肛周脓肿切开后残腔不行填塞、不放置引流并未增加术后脓肿复发、肛瘘形成风险[6]。但对于高位肛周脓肿而言，术后残腔往往较大，不行填塞或不放置引流可能并不安全。2015年7月，我们选择90例低位肛周脓肿患者，对比观察切开术后放置与不放置填塞引流的安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2015年7月～2016年6月我院90例接受切开引流术的低位肛周脓肿患者，均经术前体格检查、彩超、CT或MRI等影像学检查明确诊断，均为低位肛周脓肿。男62例、女28例，年龄36.9±11.9(18～63)岁。肛周皮下脓肿51例、坐骨直肠间隙脓肿35例、低位马蹄形脓肿4例。脓肿直径(4.2±1.4)cm，病程(6.4±2.7)d。纳入标准：①术前、术中明确诊断为低位肛周脓肿；②首发肛周脓肿；③年龄18周岁或以上。排除标准：①复发性肛周脓肿；②高位肛周脓肿；③同时伴有肛瘘形成者；④术前、术中或术后同时行理疗、刮除术、负压冲洗等治疗；⑤克罗恩病相关肛周脓肿；⑥伴免疫抑制状态，如移植受体；⑦并存恶性肿瘤，如白血病等；⑧伴糖尿病；⑨长期镇痛药服用史者；⑩不能接受长期随访。90例患者先行脓肿切开引流术，术后根据不同换药处理方式，按照随机数字表法随机分为填塞组和无填塞组，每组45例。两组在性别、年龄、病程、脓肿大小、脓肿类型、手术时间、术中出血量、术后随访时间等一般资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2手术方法及术后处理两组手术原则和术中操作流程相同：常规术前准备，局部浸润麻醉或骶麻下手术。手术由同一位高级职称医师主刀完成。切口尽可能靠近肛缘，或选择梭形切除脓肿被覆的部分皮肤，原则上切口长度不小于脓肿范围，钝性打开腔内间隔，充分使脓液流出，并反复冲洗后，残腔内填塞凡士林纱布条，伤口外覆盖无菌敷料。术后换药处理方式：填塞组术后第1天取出残腔内填塞的凡士林纱布条，更换为湿生理盐水纱布条以行引流并防止残腔过早闭合。此后，1周内每1～2 d、2周内每2～3 d更换残腔内湿纱布条1次。伤口外覆盖的无菌敷料以保持干燥为准，一旦出现渗血、渗液时即应给予更换。无填塞组术后第1天取出残腔内填塞的凡士林纱布条，残腔内不再进行填塞，仅行伤口外覆盖的无菌敷料的更换，更换原则同填塞组。术后两组遵循同样的坐浴方案。两组采用相同的出院标准，原则上术后3～5 d经观察无伤口出血、感染等并发症即可出院，出院后门诊换药。

1.3观察指标①术后换药时VAS疼痛评分。采用视觉模拟量表评估术后1、3、7、14 d换药过程中患者疼痛程度，该量表为一个标准长度10 cm的刻度线，一端为0表示无痛，另一端为10表示最难以忍受的剧痛，中间表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0～4 mm为无疼痛，5～44 mm为轻度疼痛，45～74 mm为中度疼痛，75～100 mm为重度疼痛。②术后患者镇痛药使用比例。术后当患者主诉伤口相关中重度疼痛且主动要求镇痛处理时，视情况给予镇痛药物(非甾体类抗炎药、阿片类药物)。镇痛药使用比例=镇痛药使用人数/该组总例数×100%。③术后并发症。观察术后伤口出血、感染等并发症情况。④伤口愈合时间。记录术后伤口完全愈合时间。⑤肛周脓肿复发和肛瘘形成情况。出院后，门诊或电话随访，通过体格检查，必要时行影像学检查，以明确有无脓肿复发和肛瘘形成。

2　 结果

2.1 两组手术情况、术后疼痛评分和镇痛药使用情况比较两组手术均顺利，填塞组和无填塞组手术时间分别为(15.6±4.0)、(15.1±3.6)min,术中出血量分别为(10.5±4.0)、(11.7±4.5)mL，两组手术时间、术中出血量比较，P均>0.05。术后1、3、7 d，无填塞组换药过程中VAS疼痛评分低于填塞组(P均<0.01)。术后14 d，两组换药过程中VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后填塞组与无填塞组镇痛药使用比例分别为22.2%(10/45)、55.6%(25/45)，两组比较，P<0.05。

表1　两组术后VAS疼痛评分比较(分，

注：与填塞组比较，*P<0.01。

2.2两组术后并发症、肛周脓肿和肛瘘形成情况比较填塞组术后发生切口感染2例，无填塞组术后发生切口出血1例、切口感染2例，两组术后均无肛门失禁并发症。填塞组和无填塞组术后并发症发生率分别为4.4%(2/45)和6.7%(3/45)，两组术后并发症发生率比较，P>0.05。术后随访12～25(18.8±3.6)个月，填塞组和无填塞组术后肛周脓肿复发率分别为22.2%(10/45)和20.0%(9/45)，肛瘘形成率分别为17.8%(8/45)和15.6%(7/45)，两组术后肛周脓肿复发率、肛瘘形成率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3　讨论

肛周脓肿根据部位深浅及其与肛提肌的关系，可分为高位和低位两种类型。不管是哪种类型，切开引流均为主要治疗手段。传统经验是肛周脓肿切开引流术后需以纱布条等敷料填塞并在每次换药时予以更换，目的是防止残腔过早闭合，充分引流，并认为这种方法有助于降低术后脓肿复发和肛瘘形成风险，但目前并无循证医学证据支持[7]。

肛周脓肿术后每次换药过程，先撤出残腔内填塞的敷料，再以新敷料重新填塞，整个过程导致患者剧烈疼痛，并增加医护工作量。实际上，大量研究证实虽然术后脓肿复发和肛瘘形成确实与脓肿引流不充分有关，但最主要的还是术中未充分打开脓肿腔内间隔、首次瘘管切开治疗失败[8]。对于存在肛瘘者，肛周脓肿切开引流同期行肛瘘切开术，尽管消除潜在隐患的出发点并无错误，然而此时周围组织通常处于炎症水肿状态，盲目进行探查，不但内口位置不易寻找，还可能造成假道等副损伤，因此往往风险高于收益[9]。所以，新的观点是肛周脓肿切开引流术中应谨慎行同期处理肛瘘。近期，有学者开始质疑肛周脓肿切开引流术后残腔填塞的价值，认为不填塞残腔并不会增加复发和肛瘘风险[6,10]。Tonkin等[10]总结了53例肛周脓肿切开引流术后不同处理的患者资料，术后20例采用填塞的方法，23例无填塞而直接敞开的方法，发现残腔无填塞并未导致切口愈合时间明显加快，亦未导致术后并发症增加，同时两组术后肛周脓肿复发率和肛瘘形成率也基本一致。Perera等[6]对比了8例填塞和6例敞开处理的肛周脓肿患者临床指标，同样发现两组远期复发率和肛瘘形成率相当。由此，美国结直肠外科医师学会开始推荐肛周脓肿切开引流术后不应常规进行残腔填塞，但证据等级较低，目前亟待大样本前瞻性随机对照研究进一步证实[11]。本研究入选90例低位初发肛周脓肿且无肛瘘患者，对比了脓肿切开引流术后填塞与敞开的效果，经长期随访发现，两者术后脓肿复发率和肛瘘形成率并无区别。另外，本研究还发现脓肿切开术后不进行残腔填塞，患者术后早期换药时疼痛程度减轻、镇痛药使用比例下降，差异有统计学意义，表明无残腔填塞有助于减轻换药操作带来的疼痛，减少患者身心痛苦。同时，不进行残腔敷料填塞，潜在的医护工作量明显减少，并能节约填塞敷料所产生的医疗成本。笔者体会，这种残腔敞开的方法仅限低位简单性肛周脓肿，尤其适用于相对较小的肛周脓肿，而对于较大的、复发性或高位复杂性肛周脓肿尚应谨慎。高位脓肿尤其是复杂性脓肿，残腔相对较大，尤其是深部残腔不予填塞可能造成假性愈合或闭合，在一定程度上可能影响引流效果，进而增加复发和肛瘘形成风险。因此，这些类型的肛周脓肿是否适合术后敞开有待今后研究进一步探讨。

综上所述，低位肛周脓肿切开引流术后不常规进行残腔填塞有助于减轻患者的疼痛，降低医护换药的工作量，且并不增加肛周脓肿复发和肛瘘形成的风险。

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