右美托咪定在小儿神经阻滞中的应用进展

汤姗，刘丹彦

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400010)

右美托咪定(Dex)是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，自1999年经美国食品药物管理局(FDA)批准首次应用于ICU的短期镇静后，其更多的优势被发掘，尤其在神经阻滞方面，不仅不良反应少，且能增强镇痛效果、延长术后镇痛时间。现将Dex在小儿神经阻滞方面的应用进展综述如下。

1　Dex作为神经阻滞术前用药

1.1　Dex术前应用的镇静效果

为了减轻小儿患者术前恐慌和焦虑等情绪，也为了麻醉的顺利诱导，术前需常规使用相应的镇静药。Dex有镇静、抗焦虑、无呼吸抑制等特点。荟萃分析表明，相比于咪达唑仑等术前药物，Dex的镇静效果更佳[1]。它通过激动α2肾上腺素受体，对脑干蓝斑核突触后神经发生负反馈抑制，致觉醒下降，使患者处于一种安静闭眼可唤醒的类似生理睡眠的镇静状态[2]。此外，Dex能提高麻醉前的亲子分离率、提高诱导前的面罩接受率[3]，且因有一定的镇痛作用，也更利于术前静脉通路的成功建立。但有研究[4]认为，Dex与其他镇静药物相比，并不能改善诱导前的面罩接受率，其原因与其产生的镇静作用类似于自然睡眠状态，小儿易被唤醒有关。也有研究[5]发现，Dex的镇静程度在一定范围内可随其剂量增加而加深。故Dex能否改善患儿面罩接受率可能与其剂量有关。Dex作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其无呼吸抑制的类似睡眠的镇静优势明显，作为小儿术前镇静药物较佳。

1.2　Dex术前应用的给药途径

在小儿患者中，经静脉途径给予术前药物，不仅使开放静脉通道成为一大难点，且开放静脉通道本身易给患儿带来伤害性刺激；经肌肉注射途径给予术前用药易引起患儿哭闹；故小儿患者的理想型术前给药途径应选择经口或经鼻等不对患儿造成伤害性刺激、且能帮助患儿顺利进入安静无哭闹状态的方式。研究表明，口服Dex后因首过效应的影响，生物利用度仅约16%[6]，且起效时间延长[7]；通过舌下含化虽可减少首过效应，但小儿配合度较差；故经鼻腔给药成为小儿术前用药的不错选择。鼻腔内不仅有丰富的血管利于药物吸收，且Dex的亲脂性较强，经鼻黏膜给予后生物利用度可达65%～80%[8]。有研究[9]认为经鼻喷雾比滴鼻方式镇静效果更佳。考虑与颗粒大小的Dex更易吸收、喷雾使药物与鼻腔接触面积更广，而滴鼻后患儿配合度不佳易将Dex吞入口腔致利用度下降等因素有关。

Dex起效时间稍慢，但镇静效果优、利于亲子顺利分离，因此将Dex经鼻途径给药作为小儿神经阻滞术前用药是不错的选择。但Dex在小儿神经阻滞时作为术前用药的报道较少，其剂量范围仍需更多的实验研究，1～4 μg/kg[10]经鼻途径是可行的，且未发现明显不良反应。

2　Dex作为神经阻滞术中清醒镇静的维持药物

小儿患者仅行神经阻滞麻醉后接受外科手术，因术中配合率低，易发生恐惧、哭闹等情况，故在行单纯神经阻滞麻醉的术中必须保障患儿充分镇静，并维持一定的催眠状态。

Dex起效稍慢，易致苏醒延迟，但在镇静的同时无静脉刺激、无呼吸抑制、对循环波动影响也较小。刘珺珺等[11]对小儿患者行骶管穿刺后10 min内，Dex组静脉泵注负荷量Dex 1 μg/kg、丙泊酚组静脉泵注负荷量丙泊酚2 mg/kg后再分别以0.5、2 mg/(kg·h)的速度静脉维持，结果显示，Dex组较丙泊酚组镇静深度更合适，且无抑制呼吸的风险，循环亦更加稳定。虽然此结果可能与丙泊酚剂量更大有关，但Kamal等[12]应用稍高剂量的Dex(10 min内予以2 μg/kg负荷剂量后持续予以1.0 μg/(kg·h)泵注)，稍低剂量丙泊酚(10 min内予以1 mg/kg负荷剂量后持续予以100 μg/(kg·min)泵注)，仍发现Dex在稳定小儿呼吸、循环方面优于丙泊酚，二者镇静效果无明显优劣。但其作为术中维持清醒镇静药物的安全有效剂量范围仍有待进一步研究。

3　Dex加入局麻药物中行神经阻滞的术中效果

单用局麻药行神经阻滞，有时会出现阻滞时间不够长、难以满足手术需要；或一次用量过大致局麻药中毒等情况，故临床上不断探寻一些新方法，既减少局麻药用量，又能延长其神经阻滞时间。虽然FDA仅批准静注为Dex的唯一用药途径，但仍有研究者尝试将其与局麻药混合用于区域麻醉，探索Dex与局麻药物混合应用的效果。

3.1　Dex加入局麻药对起效时间的影响

研究[13]显示，Dex加入罗哌卡因行小儿臂丛神经阻滞可缩短局麻药的起效时间。但是She等[14]认为，Dex对局麻药起效时间无明显影响，起效时间与局麻药本身的浓度关系更密切。Dex能否加快局麻药的起效时间可能还与Dex浓度、局麻药种类及剂量甚至研究人员的测定方法等有关。

3.2　Dex加入局麻药对感觉神经的影响

大部分研究认为，局麻药中混入Dex后能延长小儿术中感觉神经阻滞时间。黄葱葱等[15]将1 μg/kg Dex加入0.25%盐酸罗哌卡因(0.3 mL/kg)后行小儿超声引导下肌间沟神经阻滞，测得感觉神经阻滞时间为(750±206)min，而单独使用盐酸罗哌卡因组的感觉神经阻滞时间为(591.6±182)min，前者阻滞时间较后者明显延长。局麻药中加入Dex后能增加感觉神经的阻滞效果，即增加术中镇痛效果。这有利于减少局麻药物的用量，降低局麻药物中毒的风险。

3.3　Dex加入局麻药对运动神经的影响

局麻药中加入Dex行神经阻滞能否延长运动神经的阻滞时间还存在争议。鲍秀霞等[16]认为，在成人神经阻滞中，与罗哌卡因相比，布比卡因中加入Dex能延长运动阻滞持续时间。而在小儿神经阻滞麻醉中曾报道过罗哌卡因[13]和布比卡因[17]与Dex混合后都不会延长运动神经阻滞时间的情况。有研究发现，0.5、1.5 μg/kg Dex混入2%罗哌卡因行骶管阻滞时，能延长运动神经的阻滞时间，但差异无统计学意义。局麻药物与Dex混合后行神经阻滞麻醉能否延长运动神经的阻滞时间与局麻药种类、浓度、Dex浓度以及患者个体差异等因素均有关。

相比于单独使用局麻药，加入Dex后行小儿神经阻滞能延长术中感觉神经的阻滞时间，增加感觉神经的阻滞效果，减少局麻药过量或不足带来的风险。但局麻药中加入Dex后能否缩短局麻药的起效时间和延长运动神经的阻滞时间还需进一步研究。

4　Dex加入局麻药中行神经阻滞术后镇痛

4.1　Dex加入局麻药的术后镇痛效果

研究表明，局麻药加入Dex后不仅能增加术后镇痛效果，还能延长术后镇痛时间。Saadawy等[17]于布比卡因中加入1 μg/kg Dex，与单独使用布比卡因组比较，降低了术后疼痛评分；他们还发现，2 μg/kg Dex加入0.2%左旋布比卡因行骶管阻滞能延长镇痛时间达19.6 h，认为是Dex联合局麻药产生的协作效应，阻滞Aδ纤维和C纤维的传导，减少局麻药物的吸收并激活胆碱能神经。表明局麻药加入Dex可减少患儿术后阿片类等补救镇痛药物的用量。此外，添加Dex后能延长术后镇静时间[18]，而此种镇静相当于睡眠水平，给予一定语言或动作刺激即能唤醒，且不影响呼吸的镇静。这不仅增加了患儿的安全性，还能增加家长的满意度。

4.2　Dex加入局麻药的术后不良反应

相较于单独使用局麻药物，大多数研究显示，加入辅助药物虽能延长术后镇痛时间，但不良反应的发生亦有所增多。如加入阿片类药物不仅有呼吸抑制的风险，还会出现术后瘙痒、恶心呕吐等不良反应。其原因可能与阿片类药物随脑脊液到达脑干的化学感受器有关。行骶管麻醉时，局麻药中加入1～2 μg/kg可乐定能使术后镇痛时间延长2倍，不良反应少，在骶管麻醉中较受欢迎[19]。相较于阿片类药物，Dex无呼吸抑制及恶心呕吐的风险；相较于可乐定，Dex为高选择性α2受体激动剂，其效果约为可乐定的8倍。故局麻药中加入Dex镇静镇痛效果更优，且由α1受体所致的心血管不良反应更少。Dex虽有心动过缓、低血压等发生风险，但不致造成严重血流动力学变化，甚至能提高血流动力学的稳定性，使其波动范围减小。

4.3　Dex加入局麻药进行术后镇痛的剂量范围

研究[18]表明，罗哌卡因中加入Dex较单纯罗哌卡因明显延长术后镇痛时间，且高浓度Dex(如1.5或1 μg/kg)较低浓度Dex(0.5 μg/kg)更能延长术后镇静时间，并未发现任何不良反应。也有研究[20]发现，0.25%布比卡因加入2 μg/kg Dex行骶管麻醉比加入1 μg/kg Dex术后镇痛时间稍有延长，但不良反应如低血压或尿潴留等的发生率也上升。即Dex的镇静镇痛效果可随其浓度的增加而增加，不良反应的发生率亦会随之上升，但0.5～2 μg/kg的Dex加入局麻药行神经阻滞目前都是安全有效的。

临床上Dex运用于小儿神经阻滞方面的研究有限，且存在不同的观点，但均未见严重不良反应的报道。Dex用于小儿神经阻滞为虽超说明书使用，但欧洲区域麻醉与疼痛治疗协会(ESRA)和美国区域麻醉与疼痛医学协会(ASRA)已表明Dex可用于小儿区域神经阻滞，且推荐证据等级为A2级[21]。相信随着深入研究，Dex在小儿神经阻滞方面的应用会有更广泛的前景。

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