中医分期辨治糖尿病肾病对血糖、肾功能指标的影响

2018-04-10董艳芳吕树泉宋慧丽韩中千王元松苏秀海王晓蕴迟秀娥

现代中西医结合杂志 2018年11期

董艳芳，吕树泉，宋慧丽，韩中千，王元松，苏秀海，王晓蕴，迟秀娥

(河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061001)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病发展进程中主要的微血管并发症之一，对糖尿病患者的临床预后产生重要影响[1]。DN的临床表现主要为蛋白尿、高血压、水肿等，其病变范围涉及肾小球、肾小动脉、肾盂等多个部位。糖尿病患者一旦出现肾损害，则往往病情不可逆转，出现进行性加重直至肾衰竭[2]。现代医学对DN的发生发展缺乏特效的预防和治疗措施，积极应用中西医结合方法防治本病成为临床重要研究课题。笔者近年来应用中西医结合疗法治疗各期DN取得了较好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取沧州中西医结合医院内分泌糖尿病科2013年5月—2016年4月收治的120例DN患者作为研究对象，均符合糖尿病诊断标准[3]即随机血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L或2 hPG≥11.1 mmol/L；符合糖尿病肾病诊断标准，即6个月内连续2次测定尿微量白蛋白≥30 mg/24 h[4]；中医辨证符合气阴两虚(夹瘀)证、脾肾两虚(夹瘀)证或阴阳两虚(夹瘀)证[5]；DN分期参考文献[6]。患者年龄18～70岁；近4周内无他汀类降脂药物、ACEI等降压药物治疗史；对本研究内容知情同意并签署知情同意书。排除妊娠或哺乳期妇女；合并严重心、脑、肝等重要脏器疾病者，不能按照医嘱严格用药而影响疗效者，恶性肿瘤者，存在严重精神疾病、意识障碍或不能配合治疗者。随机将患者分为治2组：治疗组60例，男34例，女26例；年龄37～68(55.8±12.3)岁；糖尿病病程3～23(7.9±2.3)年；DN分期包括早期(肾小球滤过率正常或部分增高，持续微量白蛋白尿，肾小球基底膜增厚，系膜区扩张)23例，临床期(肾小球滤过率正常或减低，大量白蛋白尿，肾脏病理呈结节性、渗出性和弥漫性)25例，终末期(肾衰竭，大量蛋白尿，肾脏病理同临床期)12例。治疗组60例，男33例，女27例；年龄41～69(56.3±11.4)岁；糖尿病病程7～28(8.1±2.4)年；DN分期包括早期25例，临床期24例，终末期11例。2组患者年龄、性别、病程及DN分期比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均给予降糖、调脂、控制血压等常规西医治疗，在此基础上进行分期治疗，连续治疗12周为1个疗程。

1.2.1早期对照组给予胰激肽原酶肠溶片(上海丽珠制药有限公司生产，国药准字H20046174)120 IU口服，3次/d；治疗组在该治疗基础上给予三黄益肾胶囊(我科制剂，主要成分为黄芪、西洋参、山药、山茱萸、枸杞子、黄精、生地、芡实、金樱子、益母草、当归等)口服，4粒/次，3次/d。

1.2.2临床期对照组患者给予胰激肽原酶肠溶片(用量同早期)和雷公藤多甙片(上海复旦复华药业有限公司生产，国药准字Z31020415)10 mg口服，3次/d；治疗组在该治疗基础上给予健脾固肾化瘀汤(黄芪30 g、西洋参10 g、白术12 g、茯苓15 g、山药15 g、芡实15 g、金樱子15 g、山茱萸12 g、熟地15 g、当归12 g、丹参30 g、五味子12 g、水蛭6 g、酒大黄10 g，中药饮片采用北京康仁堂药业有限公司提供的颗粒剂)口服，每日1剂。

1.2.3终末期对照组患者给予透析等治疗，治疗组在此基础上加用补肾涤浊汤(生地30 g、丹参30 g、大腹皮15 g、山萸肉15 g、山药15 g、车前子15 g、茯苓10 g、泽泻10 g、丹皮10 g、肉桂6 g、制附子6 g、砂仁10 g、大黄10 g、牛膝15 g)口服，每日1剂,早晚温服；同时应用中药(大黄30 g、牡蛎30 g、蒲公英30 g)灌肠，每天1次。

1.3观察指标

1.3.1血糖指标于治疗前后采集2组患者清晨空腹静脉血5 mL，高速离心分离血清后采用全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)及餐后2 h血糖(2 hPG)水平。

1.3.2肾功能指标采集2组患者治疗前后清晨空腹首次尿中段标本，离心分离上清液后，测定尿微量白蛋白(mALB)、尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量及尿β2-微球蛋白(β2-MG)水平。

1.3.3临床疗效显效：临床主要症状、体征消失，24 h尿蛋白定量降低≥50%；有效：临床主要症状、体征改善明显，24 h尿蛋白定量降低≥30%；无效：临床主要症状、体征无明显改善，24 h尿蛋白定量降低<30%[6]。

1.4统计学方法采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组临床疗效治疗12周后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗12周后临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，2=13.205，P<0.05。

2.22组治疗前后FPG、HbAlc及2 hPG比较2组治疗前FPG、HbAlc及2 hPG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者上述指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)，但同期组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后FPG、HbAlc及2 hPG比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组治疗前后mALB、24h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比较2组治疗前mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后治疗组患者上述指标均较治疗前及同期对照组明显改善(P均<0.05)。见表3。

3　讨　　论

表3　2组治疗前后mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

现代医学认为DN的发生发展是由多因素综合作用而导致的，机体多种复合因素在DN不同发展阶段起着不同作用。DN病理改变主要以肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜区基质增加为主，最终可诱发肾小球弥漫性硬化导致肾衰竭[7]。中医学认为DN的发生与内伤虚损、外感六淫、内伤七情等有密切关系[8]。糖尿病的基本病机为气阴两虚、阴虚燥热，热灼津液引起血脉瘀阻，久之肾精损耗、三焦壅滞不通，从而出现湿浊瘀血内停之证，其病机之本为气阴两虚[9]。因此笔者认为，DN的基本病机为虚实夹杂，脾肾两虚、气阴两虚均为本病发病的根本原因，而瘀血、水湿、痰浊等是其主要兼夹之邪。本研究采用中医分期辨治法，根据DN在病理生理发展中的客观规律分为早期、临床期和终末期，认为发病初期多以气阴两虚为主，病在脾肺，气阴亏虚，络脉瘀阻；病程迁延至临床期则多以脾肾两虚为主，脾肾虚衰，水湿潴留；病至晚期则因阴阳两虚为主，阴损及阳，肾阳衰败，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。结合大量临床经验，认为DN的发病病机基本按照气虚或阴虚(气阴两虚)-脾肾两虚-阴阳两虚的规律动态发展，其中气虚血瘀贯穿本病始终[10-11]。

本研究采用的分期辨证治疗既体现了现代医学对DN病理发展分期的科学性，又兼顾了中医对DN病机的辨证分型，提出“瘀热伤阴耗气”为早期肾病的核心病机，以补气养阴、泄浊化瘀为治疗大法,在DN早期采用三黄益肾胶囊进行治疗，全方共奏益气养阴、活血化瘀之功；临床期肾病治宜健脾固肾、化瘀通络，采用健脾固肾化瘀组方进行治疗，本方以黄芪、西洋参、白术、茯苓、山药健脾利湿，熟地、山茱萸、当归补肾益精，芡实、金樱子、五味子填精固涩，加入水蛭、酒大黄重在逐瘀通络，重用黄芪益气扶正；终末期肾病主要病机为“肾阴阳两虚，气化失常、浊邪内停”，故以八味地黄丸为基础方药，加入大黄、车前子等通腑泻浊，共奏补正祛邪之功。由于终末期的治疗较为棘手，还联合中药灌肠，以提高临床疗效。

mALB检测是早期发现DN最敏感、最可靠的指标之一，当肾小球损伤时，即便是早期轻微受损，白蛋白在尿中的漏出量也可增加，从而出现微量白蛋白尿。但由于尿蛋白检查受尿量和标本留取时间及生物节律等因素影响，对临床已查出蛋白尿的患者，更应排除这些因素影响，因此往往需要观察24 h尿蛋白总量的变化，而且对疗效监测意义更大[12]。UAER不仅是早期DN的重要指标，也是判断其发展为临床期DN、肾衰竭和心血管疾病的重要指标，同时还可判断DN预后[13]。在急性肾小管损伤或慢性肾衰竭等情况下，均可使尿β2-MG显著升高。DN早期有肾小管功能改变，尿β2-MG也会升高，因此该项指标对判断DN发生、发展也具有一定价值[14]。本研究结果证实，治疗组总有效率明显高于对照组，治疗后治疗组患者mALB、24 h尿蛋白定量、UAER及β2-MG水平均较治疗前及同期对照组明显改善，提示在常规西医疗法基础上联用中医分期辨证治疗有利于改善各期DN患者肾功能；2组患者治疗后FPG、HbAlc及2 hPG水平均较治疗前明显改善，但同期组间比较无明显差异，提示2组患者血糖水平改善均较理想，中医药对血糖水平并无特殊改善效果。

综上所述，常规西医联合中医分期辨治各期DN较单纯西医治疗效果理想，中西医结合疗法可有效改善各期DN患者肾功能指标，对改善患者预后有重要价值。

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