国家医疗保障局，探路“三医联动”

■ 整理报道

医务人员在为患者量血压（新华社/图）

3月13日上午，第十三届全国人民代表大会第一次会议举行第四次全体会议。会议听取了国务委员王勇关于国务院机构改革方案的说明。

根据此次国务院机构改革的具体方案，中国将组建国家医疗保障局。国家医疗保障局作为国务院直属机构，它的成立，将不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

“三保合一”管理落地

目前实行的职工保、城居保、新农合分别自1998年、2007年、2003年开始在全国范围内逐步建立。其中，前两者由人力资源和社会保障部医疗保险司管理，新农合归口国家卫生和计划生育委员会。

三大医疗保险分散管理，筹资、保障待遇、医保目录等各不相同，造成制度间不公平和城乡差异。

以城居保和新农合为例，2015年，新农合与城镇（城乡）居民医保的人均实际筹资分别为515元和490.3元，个人缴费占基金收入的比例分别为22.6%和18%。从保障水平看，2015年新农合政策范围内住院费用报销比例约为75%，城镇（城乡）居民医保则为68.6%。

城乡医保分割状态下，制度不统一还直接衍生出居民重复参保、多次报销，财政重复补贴，经办资源重复建设，职能分账等效率低下和浪费等诸般弊端。

早在2013年3月，第十二届全国人民代表大会第一次会议上审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》就明确提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，由一个部门承担。然而，这5年来城乡居民医保的职责到底应该由卫计委还是人社部来承担，却一直没有定论。

国务院2016年1月印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》后，很多地区加快了城乡居民保险制度的整合步伐，全国已经有20多个省市将新农合合并到人社部门管理，但也有些地区将之归于卫计委，甚至是其他部门来管理，城乡居民医保整合所面临的情况错综复杂。

城乡医保管理权的分立是城乡居民医保整合过程中的最大障碍。国务院要求城乡居民医保实现“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，而城乡医保管理权的分立却增加了实现“六统一”的难度。

国家医疗保障局的成立则厘清了这一问题。从主要职责来看，该局的成立借鉴了地方探索的经验。北京大学中国健康发展研究中心主任李玲在接受《21世纪经济报道》采访时向记者分析，这一机构的设立是医改的一大进步。过去“三保”——城镇职工基本医疗保险（下称“职工保”）、城镇居民基本医疗保险（下称“城居保”）、新型农村合作医疗（下称“新农合”）分散在不同部门管理，医疗保险功能未充分发挥。

这次机构改革则先实现了部门管理上的“三保合一”，还结合了原属发改委的药品和医疗服务价格管理、原属卫计委的药品和医用耗材招标采购等职能，医保成为单一买方，控费权得到加强。

此轮机构改革为这一难题提出了解决方案：城乡居民医疗保险的职责将从人社部和卫计委中分出，由新组建的国家医疗保障局来承担。不仅如此，国家发改委的药品和医疗服务管理职责以及民政部的医疗救助职责也一并归于国家医疗保障局。

中国社科院世界社保研究中心副秘书长齐传钧表示，养老保险与医疗保险的不同之处在于，前者的待遇给付是单纯的金钱关系，而医疗保险的待遇给付包括金钱、服务和专业。

群众看病将更实惠“三保合一”整合了碎片化的医疗保险，国家医保局将负责拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台。

不过，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

除前述人社部和民政部相关职能外，国家医保局还负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

这一系列职能安排被认为与福建三明模式相似，在医疗保险的基础上更体现出医疗保障的作用，“三医联动”中作为支付方的医保更加强势。

“三明模式真正的经验，‘三保合一’，筹资后直接向医院支付薪酬和运行费用，把所有公立医院抓在手上。”李玲分析称，要一步到位借鉴“三明模式”比较难，这次整合三大医保，再划归药品和医疗服务价格管理、药品和耗材采购等职能，已经增加了最大付费方医保的责任和权力。

李玲表示：“过去医改的一大弊端就是付费方不能控制任何价格，医疗服务价格和费用迅速攀升，100元能搞定的病花了好几百。这次机构改革后，医保成为单一支付方，参保人将购买到更实惠的医疗服务。”

齐传钧也表示，从药品、医疗设施设备和服务，到医疗保险，服务的供给和需求整合到一个体系，形成闭路循环，将有效控制基本医疗费用，有利于医保资金的合理使用和安全可控。

医改的关键一步

清华大学就业和社会保障研究中心主任杨燕绥接受《第一财经记者》采访时表示，组建国家医疗保障局不仅是我国医改迈出的关键一步，也是我国政府向服务型政府转变的标志性事件。

杨燕绥认为，国家医疗保障局的组建是我国政府向服务型政府转型的标志性事件，与决策型和管制型的政府部门不同，它不仅是制定相关政策，还要直接向老百姓提供关系切身利益的公共产品。

与国家提供公共产品相对应的是社保费征收体制的变化。王勇表示，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

“医保费由税务部门统一征收意味着医保费将由国务院直接征收，表明我国政府在民生服务方面的能力在增强。”杨燕绥表示。

多年来，社保征收体制改革也是社保改革的一大难点，当前的局面是社保部门和税务部门“两分天下”，全国约有一半省份由社保部门征收，一半省份由税务部门征收。

杨燕绥表示，医保费、生育保险费由税务部门征收为未来社保征收体系的改革明确了方向，养老等其他社会保险费的征收逐渐向税务部门整合已经成为大趋势。

东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓认为，国家医保局是一个独立的责任整合后的机构，除有自身的制度/政策目标、任务和责任外，还有其特定的管理运行及治理模式与机制，是着眼于长远目标的具有大格局的改体制、改治理，是真正针对体制和机制制约的解决方案。

同时，张晓也在其发表的评论文章中指出，建立新的国家医疗保障局将具有新的职责与新的使命，必将打破和改革现有的平衡。

对此，以下几个方面问题需要引起关注，并加以积极探索：

一是国家医疗保障局的职责与职能定位。从目前划入的职责来看，原卫计委的新农合，人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险，国家发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等，其职责与职能的内涵构成不仅是“保险”，而是“保障”，在具体运作中，目标任务及管理类别和层次之间的衔接至关重要，尤其是保险与保障的区别需要明确，特别是如何实现医疗救助的职责与职能，其运行与管理模式与机制亟待探索。

二是通过职责与权力的整合后，医疗保障局将成为医疗服务的主要购买者。加上现在其具有服务定价权，即新的机构将既有权，又有钱，故其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置将起到重要的决定性作用，承担的责任与担当会很大。

三是治理与管理的创新。特别是涉及筹资、支付、监管等内部管理机制。对国民提供医疗保障服务而言，既要基于公平，也需考虑效率，这将对新成立的国家医疗保障局的治理与管理提出新的挑战，需要更加专业、更加有效和更加高质量的治理能力、治理模式与管理水平，在新的国家医疗保障局组织体系架构形成之后，各类运行机制的创新将显得十分突出和重要。

四是与其他相关部委机构的协作。特别是与国家卫生健康委员会、财政部门、中国银行保险监督管理委员会、红十字会等政府和民间机构，需要在一些共同的政策目标价值上达成共识，协调与联动，实现政策效果最大化。

国家医疗保障局的组建，也必将为人所诟病已久的医疗灰色收入设立诸多限制。

中国产业经济信息网的一篇名为《大部制改革：国家医疗保障局预示中国医改将进入医保主导时代》的文章中指出：关于医保控费的种种手段，长期以来令中国医疗界颇为抵触，但事实上，鲜有人了解医保部门的苦处，大量医保资金为药品、器械买单，助长了医药费的畸形快速增长，医保捉襟见肘，却养就了一万多亿的药械产业，和数百万医药代表。

如今统一后的医保强势回归后，重点打压的就是虚高的药价，提升医务人员劳务性服务价格。

通过按病种收付费改革，将大大规范诊疗行为；通过药品联合采购，将把药品灰色利益链条斩断。

以福建三明为例，其二三级医院的医生诊金价格，甚至超过了湘雅、华西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高医务人员阳光收入就成为了改革的关键。道理很简单，如果改革后收入过低，自然大批医生将走向市场寻求价值实现，倒逼公立医院提高医护薪酬水平留人。

可以预见的是，在医保严控医生处方、大幅打压药品耗材回扣的改革风暴中，医疗反腐将会伤及不少没能及时收手者。