缺陷乏养菌致感染性心内膜炎1例

许　凌,林　雷,陈　龙,蔡俊锋,周黎瑾

(复旦大学附属华东医院心外科,上海　200040;*通讯作者,E-mail:lllllin@126.com)

缺陷乏养菌是人体呼吸道、口腔内的正常菌群,过去认为缺陷乏养菌为营养变异型链球菌[1],属革兰阳性球菌。1995年,Kawamura等[2]基于对16S rRNA序列分析,确认缺陷乏养菌是一种新的菌属。当在免疫力低下时,可经血行感染,导致感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)。在链球菌所致的IE中,营养变异型链球菌约占5%-6%,缺陷乏氧菌则占<1%[1,3]。虽然比较罕见,但它能迅速破坏瓣膜结构,造成心力衰竭或器官栓塞等严重并发症[4]。我们从1例“结缔组织病”患者血培养中培养出缺陷乏养菌,且经食道超声证实二尖瓣赘生物形成,确诊为IE，现报道如下。

1　病例资料

患者，女性,56岁,因“反复发热半年余”于2017年5月12日入我院心外科。半年前患者出现反复发热,最高体温39.5 ℃,伴膝关节疼痛,外院查风湿全套提示抗核抗体阳性,诊断为“结缔组织病”,予青霉素抗炎,西乐葆止痛,雷公藤抗风湿,泼尼松片8 mg/次,2次/d免疫抑制治疗5月,仍有反复发热,症状未见明显好转。外院经体表心超提示二尖瓣中重度狭窄,考虑风湿性心脏病,就诊于我科。既往否认有创操作检查史及外伤史。

入院体检:体温39.5 ℃,心率120次/min,心律齐,心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,四肢关节无红肿,脊柱无压痛。复查风湿全套均阴性,白细胞6.4×109/L,中性粒细胞89%,血沉第1小时末70 mm。按经验予莫西沙星静脉使用,抗感染有效。2017年5月17日血培养提示找到缺陷乏氧菌(见图1)。请风湿科会诊后基本排除风湿病,考虑感染性心内膜炎可能,治疗上予暂停激素,升级抗生素为亚胺培南西司他丁联合万古霉素,体温在38 ℃左右。2017年5月22日经体表心超提示慢性风湿性心脏瓣膜病:二尖瓣中重度狭窄,二尖瓣轻中度反流,二尖瓣见中等回声(赘生物可能)。经食道超声提示二尖瓣前后叶增厚,赘生物形成。确诊为感染性心内膜炎。考虑体温控制欠佳,2017年5月24日调整抗生素为庆大霉素+万古霉素+磷霉素,体温波动在36.5-37.9 ℃。2017年6月1日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术,术中见二尖瓣前、后瓣均有黄色赘生物,后瓣见一腱索断裂。前、后交界粘连融合,部分机化脓肿,瓣口狭窄、关闭不全(见图2,3)。切除二尖瓣前瓣及大部分后瓣,手指探查主动脉瓣未见异常。稀碘伏、清水冲洗,测量瓣环,植入27号美敦力机械瓣,手术过程顺利。术后予稳可信联合庆大霉素抗感染,2017年6月6日血培养无细菌生长。2017年6月13查白细胞5.1×109/L,中性粒细胞75%,体温正常,予单用庆大霉素抗感染至出院。术后复查经体表心超,提示二尖瓣机械瓣植入术后,瓣膜启闭良好。2017年6月25日复查白细胞8.5×109/L,中性粒细胞67.2%,体温正常,2017年6月29日痊愈出院。术后病理提示二尖瓣退变,纤维瓣膜组织,部分区见中性粒细胞聚集,伴坏死,符合感染性心内膜炎表现。患者术后3月常规门诊复查,一般情况良好,经体表心超提示二尖瓣机械瓣启闭功能良好,长期华法林抗凝。

图1　患者血培养菌落

图2　术中见二尖瓣大量赘生物，前后交界粘连，部分脓肿形成

图3　二尖瓣前、后瓣大量黄色赘生物

2　讨论

由于缺陷乏氧菌所致的IE起病隐匿,病情发展缓慢,易复发,给诊治带来较大困难,因此其死亡率高于其他链球菌所致的IE。同时,除感染性心内膜炎外,缺陷乏氧菌还能引起中枢神经系统感染和膝关节感染[2,5]。如果高度怀疑IE且无血培养证据,需考虑缺陷乏氧菌感染的可能性,在各种不同培养基中做血培养,同时行经食道心脏超声检查,探查赘生物及瓣膜累及情况。Yerebakan等[6]发现此类细菌致IE呈上升趋势,除血培养外,现代化诊断技术如聚合酶链式反应(PCR)等对于确定致病菌有一定的应用价值[6-8]。

对于缺陷乏氧菌所致IE的治疗,主要是抗感染和外科手术。抗感染治疗为最重要的措施,原则为早期,足量,根据药敏结果静脉用药。如致病菌不明,先经验用药,可选择针对金黄色葡萄球菌或链球菌的抗生素,而后根据药敏结果进行调整。由于缺乏大样本病例研究报道,故目前无抗感染治疗统一标准。但有学者认为,几乎所有的缺陷乏氧菌都对万古霉素和头孢菌素敏感,对青霉素敏感率为10.8%,对氨基糖苷类无高水平耐药,但某些菌落对左氧氟沙星、红霉素和克林霉素耐药[9]。同时,约有41%的患者抗感染治疗效果不佳,主要与未早期使用抗生素、细菌培养鉴别时间过长等有关[10]。在抗感染治疗同时,加强免疫调节,如胸腺肽、丙种球蛋白等,可能对控制感染也有一定的帮助。

尽管抗生素的使用降低了IE的死亡率,但是,由于其心脏瓣膜结构破坏,导致危及生命的并发症,或对抗感染治疗无效,此时通过手术治疗可改善患者预后,也是IE治疗中的关键部分。2017年更新的AHA/ACC心脏瓣膜病人管理指南指出,IE患者出现下列情况建议尽早手术(Ⅰ类推荐):瓣膜功能障碍,出现心衰症状;由金黄色葡萄球菌、真菌及耐药菌感染的左心IE;并发传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿、穿孔;积极抗感染治疗后仍有感染的证据如持续菌血症,发热持续5-7 d以上[11]。手术原则为选择最佳时机,彻底切除病灶。IE累及二尖瓣的手术治疗取决于疾病的严重程度,瓣膜及瓣环累及情况。2011年美国感染性心内膜炎外科治疗临床实践指南中认为,累及二尖瓣的IE,当技术可行时推荐行二尖瓣修复术(Ⅰ类推荐);也可根据患者年龄、预期寿命及有无合并症等选择生物瓣或机械瓣行二尖瓣置换术(Ⅱa类推荐),但二尖瓣修复仍有潜在问题,术中病灶切除不彻底,使用成形环等,可导致IE复发[12]。故一般术后仍需抗感染治疗4周,降低其复发可能性。

本例患者应用万古霉素+庆大霉素联合抗感染,抗感染治疗有效,跟文献报道基本一致,术后痊愈出院。对于长期不明原因发热的患者,尤其是服用免疫抑制剂或合并瓣膜病、先天性心脏病,需考虑到IE的可能性,尽早发现致病菌,通过规范合理的治疗,能大大改善IE患者的预后。

参考文献：

[1]Ince A, Tiemer B, Gille J,etal. Total knee arthroplasty infection due to Abiotrophia defectiva[J]. J Med Microbiol,2002,51(10):899-902.

[2]Kawamura Y, Hou XG, Sultana F,etal. Transfer of Streptococcus adjacens and Streptococcus defectivus to Abiotrophia gen. nov. as Abiotrophia adiacens comb. nov. and Abiotrophia defectiva comb. nov., respectively[J]. Int J Syst Bacteriol,1995,45(4):798-803.

[3]Park S, Ann HW, Ahn JY,etal. A case of infective endocarditis caused by Abiotrophia defectiva in Korea[J]. Infect Chemother,2016,48(3):229-233.

[4]Rudrappa M, Kokatnur L. Infective endocarditis due to Abiotrophia defectiva and its feared complications in an immunocompetent person:rare,but real[J].J Glob Infect Dis,2017,9(2):79-81.

[5]Cerceo E, Christie JD, Nachamkin I,etal. Central nervous system infections due to Abiotrophia and Granulicatella species: an emerging challenge?[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2004,48(3):161-165.

[6]Yerebakan C, Westphal B, Skrabal C,etal. Aortic valve endocarditis due to abiotrophia defectiva: a rare etiology[J]. Wien Med Wochenschr, 2008,158(5-6):152-155.

[7]Ramos JN, Dos SL, Vidal LM,etal. A case report and literature overview: Abiotrophia defectiva aortic valve endocarditis in developing countries[J]. Infection,2014,42(3):579-584.

[8]Hashimoto T, Jodo S, Furusaki A,etal. A woman with infectious endocarditis caused by Abiotrophia defectiva[J]. Intern Med,2004,43(10):1000-1004.

[9]Alberti MO, Hindler JA, Humphries RM. Antimicrobial Susceptibilities of Abiotrophia defectiva, Granulicatella adiacens, and Granulicatella elegans[J]. Antimicrob Agents Chemother,2015,60(3):1411-1420.

[10]Giuliano S, Caccese R, Carfagna P,etal. Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci: a case report and literature review[J]. Infez Med,2012,20(2):67-74.

[11]Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO,etal. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2017,70(2):252-289.

[12]Byrne JG, Rezai K, Sanchez JA,etal. Surgical management of endocarditis: the society of thoracic surgeons clinical practice guideline[J]. Ann Thorac Surg,2011,91(6):2012-2019.