超声引导下凝血酶注射法与局部压迫法治疗医源性股动脉假性动脉瘤的疗效比较

高曙光，李 珊，王永兵

随着介入心脏病学的广泛应用，介入手术的数量不断增加，加上大口径管、鞘的运用及高效抗凝药物的应用，医源性假性动脉瘤成为较常见的并发症［1］。医源性假性动脉瘤是指经皮穿刺后血液通过损伤的动脉壁破裂口进入血管周围组织并形成1个或多个瘤腔，收缩期动脉血液由载瘤动脉经瘤颈部流到瘤腔内，舒张期血液回流到载瘤动脉内的一种病理现象［2］。假性动脉瘤一般不能自愈，可出现压迫、栓塞、自行破裂或皮肤和皮下组织坏死等，故确诊后应采取适当的治疗措施。目前医源性股动脉假性动脉瘤的主要治疗方法有局部压迫法、超声引导下凝血酶注射法和外科手术修补等［3］，笔者在该文中回顾性地分析了69例医源性股动脉假性动脉瘤采用凝血酶注射法或局部压迫法的不同疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 2006年1月—2017年5月笔者所在医院行心脏介入诊断或治疗后所致的医源性股动脉假性动脉瘤患者69例。男38例，女31例；年龄32～80岁。设定超声引导下凝血酶注射法的患者37例为观察组，其中男20例，年龄32～86岁，平均（54.0±12.9）岁；女 17 例，年龄 34～80 岁，平均（56.0±16.1）岁。设定超声引导下局部压迫法的患者32例为对照组，其中男18例，年龄32～87岁，平均（52.0±13.9）岁；女 14 例，年龄 35～80 岁，平均（55.5±15.4）岁。两组患者在性别构成、年龄构成上的差别均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2仪器 采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪的高频线阵探头，频率5～7 MHz，较深较大的假性动脉瘤选3.5～5.0 MHz，用于术前诊断、介入治疗引导和疗效随访。药剂采用浙江杭康海洋生物药业有限公司生产的凝血酶，单位：200～1000 U/支，穿刺针采用18 g穿刺针，一次性注射器。配制：将3 ml生理盐水中溶入500 U凝血酶粉剂。

1.3术前诊断及排除标准 术前诊断：（1）局部出现波动性肿块；（2）血管杂音或震颤；（3）彩色多普勒超声检查显示囊性包块，囊性包块有瘤颈与股动脉相连。排除标准：（1）休克及腹膜后血肿患者；（2）高血压（收缩压≥180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，舒张压≥110 mmHg）未经控制患者；（3）未经纠正的低血压患者 （收缩压≤90 mmHg，舒张压≤60 mmHg）；（4）局部感染患者；（5）合并动静脉瘘患者；（6）术后有其他严重并发症患者。

1.4治疗前的准备工作 首先向患者及家属沟通病情。介绍采用超声引导下凝血酶注射法或局部压迫法治疗假性动脉瘤的优、缺点。征得患者同意和配合，并签署术前知情同意书。术前进行常规及一般检查，化验血、尿常规，凝血功能、肝、肾功能，电解质，进行彩超，心电图等检查。

1.5方法 观察组腹股沟处皮肤常规消毒、铺巾、局部麻醉。使用三通管分别连接生理盐水注射器、凝血酶注射器及超声引导经皮穿刺针。首先，彩色多普勒超声检查，确定动脉破口位置，动脉瘤颈部位置、宽度及长度、载瘤动脉瘤腔大小及数目。其次，在生理盐水注射器保持负压情况下，彩超引导下确定穿刺方向及深度，将穿刺针经皮穿入假性动脉瘤体中，通过生理盐水注射器回抽出假性动脉假腔中不凝血液。使用三通管分别连接生理盐水注射器、凝血酶注射器及超声引导经皮穿刺针路径和针尖位置，当超声显示针尖位于瘤腔内时，注射生理盐水到瘤腔证明针尖的确位于瘤腔内，提示穿刺成功。将针尖尽量远离瘤体颈部或瘤体边缘，选择血流缓慢处。压迫假性动脉瘤近心端，超声实时监测下，少量缓慢注射凝血酶，注入 50～100 U/次，如果流体较大或多个瘤腔可注入200～300 U。至瘤腔内、瘤颈部彩色血流信号消失，并出现絮状血栓样回声，血栓形成。拔针，局部弹力绷带加压包扎。术后卧床2~6 h。

对照组患者取平卧位，彩色多普勒超声对假性动脉瘤进行仔细扫查，确定载瘤动脉，检测瘤口直径与位置、瘤体大小、瘤口距体表深度、有无瘤颈形成，瘤口的流速，瘤体内有无血栓形成及其内彩色多普勒表现。确定瘤口后，直接使用探头对瘤颈部位进行加压压迫，阻断载瘤动脉与瘤体内的血流通道，诱导瘤体内血栓形成，从而使瘤体闭合；超声观察显示瘤体及瘤颈区域彩色血流信号消失，徒手压迫20 min后重复进行超声检查，观察瘤体与瘤颈区域血流信号消失，立即用弹力绷带加压包扎。术后卧床2~6 h。

1.6观察指标 超声下实时观察，分别记录医源性股动脉假性动脉瘤压迫修复成功时所需的时间。分析假性动脉瘤有无瘤颈及有无附壁血栓等及其对压迫修复时间有无影响。手术结束后24~48 h，常规复查彩超观察假性动脉瘤闭合情况，评价治疗效果。1周及3个月后复查血管超声。

1.7统计学分析 运用SPSS 20.0统计软件分析，计量资料用（x±s），两组独立样本间的均数比较采用t检验；治疗效果的比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组疗效比较 对照组的有效率为68.8%（22/32）， 而观察组的有效率为 100%（37/37）（P<0.01）。和对照组相比，观察组超声引导下操作的时间和绷带 压 迫 的 时 间 明 显 缩 短 （30.14±6.21）min vs（105.21±10.85） min，（23.13±0.54）h vs （24.14±0.89）h。表明超声引导下采用凝血酶注射法治疗医源性股动脉假性动脉瘤比局部压迫法疗效显著，具有很高的临床应用价值。见表1。

表1　两种治疗方法治疗医源性假性动脉瘤疗效比较

2.2不良反应 所有患者未出现远端动脉栓塞和静脉血栓、严重过敏反应、感染及皮肤坏死等并发症，部分患者于注射和压迫时腹股沟区疼痛，但时间短、程度轻，患者均能忍受。15例患者注射凝血酶后均有体温升高37.4～38.5℃，无须治疗，2～4 d后体温恢复正常。

3　讨论

目前对介入手术引起的医源性假性动脉瘤有三种治疗方法，外科修复、超声引导压迫修复法及超声引导下凝血酶注射法［3］。既往常规治疗以外科修复为主，传统的外科手术治疗包括假性动脉瘤切除和动脉修补术，创伤较大、住院时间长、住院费用高，患者和介入医师均不易接受。相对较小的瘤腔可局部持续加压包扎或超声引导下按压修复［4］，但此法需时较长，患者常因局部疼痛而难以耐受，容易出现局部皮肤坏死，静脉血栓形成及兴奋迷走神经引起低血压休克［5］。另一方面，加压疗法的成功率不高，特别是现在导管术后给予全身抗凝治疗的患者的失败率达到了27%～38%。

1991年Fellmeth等［6］首次报道了超声引导下压迫治疗股动脉假性动脉瘤，具有疗效显著、安全、费用低等优点，超声探头压迫后瘤颈部流速增高及瘤体腔内出现烟雾征是治疗成功的预测指征，而治疗失败的主要原因往往是超声未能明确探测到瘤颈。假性动脉瘤的瘤颈长度越短、直径越宽，治疗的成功率越低。当瘤体＞8 cm并合并股动脉瘘、股动脉后壁假性动脉瘤和接受抗凝治疗是超声引导下压迫治疗失败的预测因子。而压迫治疗时间较长，效果不好者压迫时间可长达150 min，操作者体力消耗大，患者也常因疼痛而难以耐受，并且复发率高［7］。该研究表明超声引导下压迫治疗股动脉假性动脉瘤的有效率为 68．8%，这和临床报道比较一致［7］。

凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，直接作用于凝血过程的最后环节，在不需要其他凝血因子的参与下，可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。网状的纤维蛋白中沉积其他血液成分，形成胶体状态的纤维蛋白凝块，从而达到止血的目的［8］。Brophy 等［9］对加压修复治疗失败的患者给予瘤体内凝血酶治疗，发现尽管应用了抗凝药物，患者均治疗成功。多项研究表明瘤体内凝血酶治疗假性动脉瘤的成功率明显高于加压包扎法［10］。该文观察组假性动脉瘤治愈率达100%，明显高于对照组；且和对照组相比，观察组超声引导下操作的时间和绷带压迫的时间明显缩短。 而 Lonn 等［11，3］发现，超声引导下凝血酶注射法在治疗效果、平均住院时间及并发症发生率方面均有明显的优势。此法若复发仍可再次实施［12］，若重复治疗后仍无效者，则应进行外科手术治疗［13］。

总之，超声引导下凝血酶注射法较，且其操作简便，临床效果可靠，患者痛苦较少，尤其是受患者应用抗凝药物治疗的影响较小。凝血酶注射栓塞治疗股动脉假性动脉瘤的主要风险在于凝血酶漏入载瘤动脉管腔造成载瘤动脉远端动脉栓塞，而凝固血块可进一步促进血小板聚集，并进一步缩短血液凝固时间，造成瘤腔内血栓形成，从而达到封闭瘤腔的目的。所以采用超声引导下瘤体内注射凝血酶治疗假性动脉瘤疗效可靠，且并发症小，风险低，值得在临床推广应用。

［1］ JAFF MR．Pseudoaneurysms［J］．Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine，2002，4（3）：239－245．

［2］ LONE H，GANAIE FA，LONE GN，et al．Characteristics of pseudoaneurysms in Northern India；risk analysis，clinical profile，surgical management and outcome ［J］．Bull Emerg Trauma，2015，3（2）：59－64．

［3］ MISHRA A，RAO A，PIMPALWAR Y．Ultrasound guided percutaneous injection of thrombin：effective technique for treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms［J］．J Clin Diagn Res，2017，11（4）：TC04－TC06．

［4］ DEMIRBAS O，GUVEN A，BATYRALIEV T．Management of 28 consecutive iatrogenic femoral pseudoaneurysms with ultrasoundguided compression［J］．Heart Vessels，2005，20（3）：91－94．

［5］ STONE PA，THOMPSON SN，HANSON B，et al．Management of iatrogenic pseudoaneurysmsin patientsundergoingcoronary artery bypass grafting［J］．Vasc Endovascular Surg，2016，50（4）：217－220．

［6］ FELLMETH BD，ROBERTS AC，BOOKSTEIN JJ，et al．Postangiographic femoral artery injuries：nonsurgical repair with US－guided compression［J］．Radiology，1991，178（3）：671－675．

［7］ PAULSON EK，SHEAFOR DH，KLIEWER MA，et al．Treatment of iatrogenic femoral arterial pseudoaneurysms：comparison of US－guided thrombin injection with compression repair［J］．Radiology，2000，215（2）：403－408．

［8］ CHEN DH，SAMMEL AM，JAIN P，et al．Cardiologist operated ultrasound guided thrombin injection as a safe and efficacious first line treatment for iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms［J］．Heart Lung Circ，2015，24（2）：165－172．

［9］ BROPHY DP，SHEIMAN RG，AMATULLE P，et al．Iatrogenic femoral pseudoaneurysms：thrombin injection after failed US－guided compression［J］．Radiology，2000，214（1）：278－282．

［10］ KLECZYNSKI P，RAKOWSKI T，DZIEWIERZ A，et al．Ultrasound－guided thrombin injection in the treatment of iatrogenic arterial pseudoaneurysms：single－center experience［J］．J Clin Ultrasound，2014，42（1）：24－26．

［11］ LONN L，OLMARKER A，GETERUD K，et al．Prospective randomized study comparing ultrasound－guided thrombin injection to compression in the treatment of femoral pseudoaneurysms［J］．J Endovasc Ther，2004，11（5）：570－576．

［12］ STONE PA，ABURAHMA AF，FLAHERTY SK．Reducing duplex examinations in patients with iatrogenic pseudoaneurysms［J］．Journal of vascular surgery，2006，43（6）：1211－1215．

［13］ KLONARIS C，KOUVELOS G，DOULAPTSIS M，et al．Management of iatrogenic subclavian artery pseudoaneurysms［J］．Ann Vasc Surg，2015，29（6）：1320－1325．