急诊内镜联合中西药物治疗消化性溃疡大出血疗效观察

2018-04-09高二鹏

现代中西医结合杂志 2018年12期

相　祎,高二鹏

(陕西中医药大学第二附属医院,陕西咸阳 712000)

消化性溃疡大出血是消化内科常见急重症之一，该病起病急，若患者不能得到及时有效的治疗，将导致失血性休克，甚至死亡，严重威胁患者生命安全。目前，临床常采用急诊内镜下局部注射血管收缩剂、硬化剂，并联合抑酸、胃黏膜保护药剂作为治疗消化性溃疡大出血的第一选择措施，可达到有效的快速止血目的，然而消化性溃疡病情易复发，易导致消化性溃疡大出血再次发生，严重影响临床预后质量[1-2]。因此，如何提高消化性溃疡大出血临床疗效则成为临床医师重点研究课题之一。中药在治疗消化性溃疡及消化性溃疡大出血方面积累了丰富的临床经验，但对急诊内镜与中西药物联合治疗的报道相对较少。2016年1月—2017年1月，笔者观察了急诊内镜治疗结合奥美拉唑注射液和自拟愈疡止血散治疗消化性溃疡大出血患者的治疗效果，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院收治的消化性溃疡大出血患者98例，均符合《实用内科学》[3]中消化性溃疡大出血的诊断标准，经胃镜检查确诊为胃、十二指肠溃疡且出血，溃疡直径3～20 mm，溃疡数目1～2个，溃疡出血符合Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级，有动脉喷血、活动性渗血、血管显露、血凝块附着。既往有溃疡病史，出血时间<24 h。患者入院前有呕血或黑便等上消化道症状，估计出血量600～1 500 mL，伴有循环失代偿现象，血红蛋白低于99 g/L，血红细胞压积低于28%。排除心肝肾功能障碍、正在呕血、溃疡癌变、溃疡伴幽门梗阻或穿孔、血液系统疾病、凝血功能障碍、对治疗药物过敏、精神障碍、孕产妇及哺乳期者。所有患者及家属对本研究知情，且签署知情同意书。将患者随机分为2组：观察组49例，其中男28例，女21例；年龄20～75(48.3±9.2)岁；出血时间7～24(14.3±1.5)h；估计出血量600～1 000 mL者30例，>1 000 mL者19例；胃溃疡24例，十二指肠溃疡17例，复合性溃疡8例；Forrest镜下分级Ⅰa级10例，Ⅰb级16例，Ⅱa级16例，Ⅱb级7例。对照组49例，男29例，女20例；年龄20～76(48.4±9.1)岁；出血时间9～24(16.2±1.7)；估计出血量600～1000mL者32例，>1 000 mL者17例；胃溃疡21例，十二指肠溃疡16例，复合性溃疡12例； Forrest镜下分级Ⅰa级9例，Ⅰb级14例，Ⅱa级18例，Ⅱb级8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审评。

1.2治疗方法2组入院后均予以补液、输血以纠正低血容量，并予以抗感染、抗休克综合处理。对照组给予急诊内镜联合西药治疗：急诊内镜止血前，先用冰生理盐水冲洗以确定出血点，经内镜活检钳通道，应用钛血管夹对内镜下可见的破裂或显露在溃疡面的血管直接钳夹，放置1～5枚钛夹，再经该通道采用结核菌素注射器接通NM-K注射针，在出血点及血管周围1～2 mm处注射4～6处，每处分别注射1∶1 000肾上腺素氯化钠注射液2～3 mL，总量不超过15 mL，待观察注射部位黏膜肿胀发白即注射成功；若不能完全止血，可再追加注射无水乙醇局注，在出血病灶边缘1～2 mm处的黏膜下层或肌层注射3～4处，每处注射0.1～0.2 mL，总量不超过0.8 mL。术后用生理盐水冲洗，5 min后无活动出血即提示止血成功。术毕予以注射用奥美拉唑钠(西安利君制药有限责任公，国药准字H20054206，规格：40 mg/瓶)40 mg+生理盐水40 mL每间隔12 h静脉推注1次，连续治疗3 d。观察组在对照组治疗基础上辅以自拟自拟愈疡止血散治疗，基础方：大黄、干姜、黄连、代赭石各5 g，甘草、白芍、白及、淮山药、陈皮各8 g，白术、仙鹤草、党参各10 g，将上述药物混合研末，分包，每包含生药15 g，用冰盐水调制成糊状，经胃管注入糊状药物于胃内，每间隔4 h灌注1次，6次/d，连续治疗3 d。

1.3观察指标观察记录2组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h的止血成功情况及治疗48 h后止血失败情况，记录2组72 h再出血发生情况和2组不良反应发生情况。

1.4止血结果评定标准[4]止血成功：经内镜检查出血迹象消失；胃管内引流物无血液性，澄清；生命体征稳定，血压平稳，试验室检查血红蛋白及红细胞压积稳定；大便潜血阴性，呕血及黑便等症状消失。上述4项中有3项成立即可认为止血成功。止血失败：治疗48 h后仍有活动性出血而中转外科手术治疗或在治疗中死亡。再出血：止血成功后72 h内再次出现呕血、黑便，且经内镜检查发现仍有持续出血。

2　结　　果

2.12组止血情况比较观察组治疗后6 h、12 h、24 h、48 h的止血成功率均显著高于对照组(P均<0.05)；观察组止血失败率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组止血情况比较　例(%)

2.22组再出血情况比较治疗72 h内，观察组再出血率为2.1%(1/47)，对照组为10.8%(4/37)，2组比较差异有统计学意义(2=3.87，P<0.05)。

2.32组不良反应发生情况2组无一例因消化性溃疡大出血死亡，内镜复查局部注射后无病灶扩大、穿孔等并发症，且均未发生严重药物不良反应，心电图、血尿常规、肝肾功能检查无异常改变。

3　讨　　论

消化性溃疡大出血是消化系统常见多发症之一，亦是临床常见危急重疾病之一，其主要是因溃疡底部动脉受到侵蚀，或溃疡底部潜行动脉脉管形成假瘤状扩张、破裂所致。若发病半小时内失血>1 500 mL即可发生休克，若不能及时止血，往往会危及患者的生命安全，病死率为8%～10%[5]。既往临床对消化性溃疡合并出血者常采用抑制胃酸分泌制剂、止血药等药物保守治疗，但对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb级者，单纯药物治疗往往效果不佳，而若外科手术治疗则往往创伤较大，患者多不耐受[6-7]。因此如何快速、安全、妥善地治疗消化性溃疡大出血则成为临床医师重点研究课题之一。

急诊内镜治疗是近年来治疗消化性溃疡大出血重要的治疗手段之一，通过内镜检查可早期发现病灶，明确诊断，且内镜下止血措施较多，如局部注射药物、局部喷洒药物、钛夹、微波凝固、高频电凝等，成为临床治疗消化性溃疡大出血的首选疗法[8]。本研究在急诊内镜下先用钛夹将出血病灶连同附近黏膜组织夹毕，以治疗血管破裂所致的出血及血凝块覆盖下潜行性出血病灶，随后再予以0.1%肾上腺素和无水乙醇局部注射，使黏膜下血管收缩，并使出血血管局部肿胀，管壁及周围组织纤维样变性、变硬，以压迫血管止血，且可促血管内血小板凝聚和血栓的形成，以达到局部止血的目的。

有研究认为，血小板聚集及凝血功能所诱导的止血作用需在pH 6.0时才能发挥有效作用，因此，抑酸、维持pH值>6.0、保护胃黏膜等辅助治疗对止血治疗尤为重要[9]。另有研究指出，单纯急诊内镜治疗出血风险较大的消化性溃疡大出血患者的效果欠佳，若再联合抑酸、胃黏膜保护药剂，则有助于加强止血效果[10]。奥美拉唑是一种胃酸分泌抑制剂和胃黏膜保护药剂，在急诊内镜治疗后予以奥美拉唑治疗可选择性作用于胃黏膜壁细胞，降低胃壁细胞中的H+，K+-ATP酶活性，以持久抑制胃酸分泌，使胃液pH值上升达6.0以上，从而使血小板聚集，加速凝血反应，稳定已形成的血栓，有利于进一步阻断胃液侵蚀溃疡部位，从而有助于保障止血效果；然而本品不能24 h内完全有效抑酸，而夜间是胃酸分泌高峰时段，若每天2次按标准剂量应用奥美拉唑的情况下，夜间仍有胃内pH值<4.0，并持续1 h以上的情况发生，继而影响止血效果，并易增加再出血的风险[11]。因此，为保障止血效果、降低近期再出血率而继续探讨新的止血药物也显得尤为重要。

消化性溃疡大出血属中医“血证吐血”“便血”等范畴，是“虚、瘀、湿热”相互作用所致，以脾虚为本，湿阻、寒热、血瘀、气逆血动为标，患者若出血量大、病情重，根据中医“急则治其标”的原则，先予以急诊内镜联合西药对症治疗，再予以健脾燥湿、制酸愈疡、止血治疗[12]。本研究予以自拟愈疡止血散治疗，该方中白术、淮山药、党参可温中健脾，补中益气，燥湿利水；代赭石可重镇降逆，平肝潜阳；黄连、大黄可泻火清胃，降气止血；白芨、仙鹤草可活血化瘀，温经固涩，收敛止血；陈皮可制酸理气和胃；白芍可缓急止痛，还可补血止血；干姜可温中散寒，回阳通脉；甘草可健脾胃，又可调和诸药。全方配伍共奏益气健脾、燥湿温中、制酸止痛、止血化瘀之效。现代药理研究证实，健脾补气之药可扩张胃血管，改善溃疡出血病灶周围黏膜血流，并可抑制胃酸分泌，中和胃内酸性液体，维持胃内pH值>6.0，减轻局部炎症渗出，对胃部溃疡病灶形成保护膜，增强胃黏膜屏障保护功能，有利于溃疡创面愈合；燥湿散热、祛瘀止血固涩之药可修复溃疡的黏膜出血，抑制幽门螺杆菌，改善局部病变部位的微循环，可缩短局部出血时间和凝血酶原时间[13-14]。

本研究结果显示，观察组治疗6，12，24，48 h后止血成功率均显著高于对照组，止血失败率显著低于对照组，治疗72 h内再出血率显著低于对照组。提示辅以中药治疗可短时间内巩固内镜、西药止血效果，起到综合治疗消化性溃疡出血的作用，进而可提高止血率，降低再出血率，分析可能与短时多次灌注自拟愈疡止血散对保护胃黏膜、预防夜间胃酸分泌高峰引起的pH值改变等有关。此外，2组治疗均未发生内镜及药物不良反应，提示该疗法治疗安全性较高。

综上所述，急诊内镜联合中西药治疗消化性溃疡大出血患者可在短时间内取得满意的止血效果，并可预防再出血发生，且治疗安全可靠，值得临床应用。

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