参附注射液联合低剂量氢化可的松对脓毒症多脏器功能障碍综合征患者血浆人类白细胞抗原-DR和降钙素原水平的影响

刘　阳　刘　晨　李红艳　王红阳

(华北理工大学附属医院，河北　唐山　063000)

多脏器功能障碍综合征(MODS)发病机制复杂，涉及细胞能量代谢障碍、免疫失衡、内源性血管活性介质的异常释放、过氧化物的毒性作用等。尽管近年来治疗手段及抗生素应用不断完善，但MODS的死亡率仍居高不下〔1,2〕。参附注射液主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱，药理学研究显示其活性成分能够协调失衡的神经内分泌免疫网络系统，提高机体免疫功能，从而促进重症感染患者转归〔3,4〕。糖皮质激素在重症感染中的应用虽有一定争议，但来自临床小样本的病例对照研究显示小剂量的糖皮质激素可以改善患者的预后〔5〕。有关两者联合应用是否对MODS有较好的临床效果尚少见报道。降钙素原(PCT)和单核细胞表面人类白细胞抗原(HLA)DR位点(HLA-DR)与重症脓毒血症密切相关，有研究指出PCT、HLA-DR在重度脓毒症病理进程中起关键作用〔6,7〕。本研究探讨参附注射液联合低剂量氢化可的松治疗脓毒症MODS的效果。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2012年12月至2014年12月华北理工大学附属医院综合ICU脓毒症MODS患者118例，诊断符合1995年全国庐山会议诊断分级标准。男70例，女48例；年龄50～70〔平均(59.9±7.6)〕岁；累及2个器官功能障碍71例，累及器官功能障碍≥3个47例；原发病：腹腔感染34例，肺部感染46例，重症胰腺炎20例，胆道感染8例；皮肤脓疱疮感染10例。排除标准：①拒绝签署知情同意书者；②由于各种原因在ICU治疗<24 h死亡者。采用随机数字表法将患者分为对照组(39例)、观察组1(39例)和观察组2(40例)。3组性别、年龄、基础心率、平均动脉血压及累及器官功能障碍数差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　3组基线资料比较

1.2治疗方法3组均给予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、维持血流动力学稳定、药物保护脏器功能、营养支持等常规综合治疗；观察组1在常规治疗的基础上应用参附注射液黄色透明液体，10 ml/瓶，雅安三九药业有限公司生产，批号991201。100 ml，用微量泵以 20 ml/h 连续静脉泵入，2次/d，共7 d；观察组2在综合治疗基础上应用参附注射液联合低剂量氢化可的松国药准字H20084318，烟台北方制药有限公司。治疗，参附注射液用法同上；氢化可的松用法：200 mg/d，静脉推注，连用14 d。

1.3检测指标入院当天、治疗后1 d、3 d和7 d留取5 ml静脉血，分别检测HLA-DR水平，PCT水平和LPO水平。①外周血单核细胞HLA-DR检测：采静脉血，EDTA 抗凝。制备单核细胞悬液，测定细胞浓度，并用磷酸盐缓冲液将细胞浓度调整为1 ×1010/L。向反应管中加入50 μl细胞悬液，再加入 HLA-DR 单克隆抗体10 μl，冰浴避光反应 30～45 min，再经过洗涤，固定后悬浮待测，使用 FACS-can 流式细胞仪检测阳性细胞率。②PCT水平检测：采用免疫发光分析法检测正常参考值:<0.5 μg/L，仪器为德国BRAHMS公司化学发光分析仪(LumatLB 9507)，所用试剂由Dade Behring Marburg GmbH生产。③LPO检测：血清与盐酸混合,加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 ml混匀,沸水浴30 min,冷却至室温,加甲醇-正丁醇液4.0 ml,反复振荡后离心(3 000 r/min)10 min,取上清，测定标准管取10 nmol/ml标准液0.5 ml，以甲醇-正丁醇为零点,波长535 nm,测各管吸光度(A)值。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行方差分析、χ2检验，多重比较采用LSD统计法。

2　结　果

2.13组治疗效果比较对照组治疗14 d内死亡24例(61.5%)，观察组1死亡16例(41.0%)，观察组2死亡10例(25.0%)，3组间差异有统计学意义(χ2=8.15，P=0.03)。

2.23组治疗前后血HLA-DR、PCT、LPO水平比较治疗前与治疗后1 d，与对照组比较，观察组1和观察组2 HLA-DR、PCT、LPO水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 d、7 d观察组1和观察组2 HLA-DR水平明显上升，PCT、LPO水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与观察组1比较，观察组2治疗后3 d、7 d的HLA-DR水平进一步升高，PCT、LPO水平进一步下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2，表3，表4。

与对照组比较：1)P<0.05；与观察组1比较：2)P<0.05，下表同

表3　3组血浆PCT水平比较(μg/L)

表4　3组LPO水平比较(EU/ml)

3　讨　论

PCT是细菌感染导致全身炎症反应的重要检测指标之一，其在评价脓毒性休克患者病情严重程度及预后判断方面有着重要的作用。脓毒症情况下，机体可释放多种细胞因子，引起全身炎症反应综合征，PCT大量释放，而且PCT较其他细胞因子产生及释放更早。研究指出对于感染性休克等重度感染疾病，PCT诊断的特异性要优于肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6等指标，对脓毒症的严重程度及发展均有较好的预测价值〔7〕。研究认为过强的全身炎症反应或代偿性抗炎反应亢进，即机体炎症反应失控及内环境稳定的破坏是MODS的根本原因〔8，9〕；本研究结果显示参附注射液联合氢化可的松可拮抗脓毒症MODS患者体内过强的炎症反应，提高机体免疫功能，与庄育刚〔7〕研究基本一致。PCT为降钙素蛋白质的前体，由甲状腺的C细胞产生，生理情况下血清中PCT含量极低。参附注射液方中的人参有补元气、固后天，附子有温壮元阳大补先天的作用，二药相配益气回阳，以达温振心阳功效;方中红参性味甘温，功能振奋元气，益气固脱，回阳救急,又善补脾益肺，补气生血,为扶正补虚之要药。氢化可的松是利用激素的生理效应，能够使机体呈现烦躁多动等阴虚征象，同时可致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反馈抑制，潜伏着“阴损及阳”的病理机转，能起到振奋肾阳，回阳救脱的作用〔10，11〕，因此二者联合应用疗效更为显著。本研究结果显示参附注射液联合低剂量氢化可的松可早期更为有效调控机体炎症反应失控，调节免疫平衡，从而更为有效促进患者转归。HLA-DR是体内表达水平最高的组织相容性抗原Ⅱ类抗原，在严重感染情况下，机体炎症介质大量释放，HLA-DR的表达减少,其抗原呈递作用受到阻碍，免疫应答受到抑制，增加感染易感性，加剧MODS的发生和发展。张畔等〔12〕对19例MODS采用中药血必净治疗，用免疫荧光的方法测定HLA-DR，发现治疗后患者的HLA-DR表达水平明显增高。动物实验证实参附注射液可抑制炎症通路核因子(NF)-κB通路的活化，并可调控促炎因子和抗炎因子达到平衡，防止过度炎性反应〔13〕。本研究结果进一步说明二者联合应用的治疗优势。LPO是不饱和脂肪酸与氧自由基作用所形成的过氧化物，在一定程度上反映了机体氧化应激情况。李志军等〔14〕研究表明MODS患者LPO水平的上升与脏器衰竭数目呈正性相关，在LPO均值达10.676 nmol/ml的MODS患者中，幸存者随着血浆LPO 水平下降至正常水平，脏器衰竭数目逐渐减少至痊愈出院，表明血浆LPO水平变化是MODS患者预后的敏感而可靠指标，有助于MODS病情判断。MODS是导致脓毒症患者死亡的主要原因，防治MODS的关键是对重要脏器的保护、促进脏器功能的恢复。本研究表明参附注射液联合小剂量氢化可的松对脓毒症MODS有较好的治疗作用，与相关报道基本一致〔15，16〕。氢化可的松是肾上腺皮质激素类，具有抗感染、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，但长期应用糖皮质激素亦会造成患者免疫功能低下，甚至加重继发感染，尤其对于老年患者，应用激素后极易发生意外。因此在脓毒性休克的治疗中，激素的应用仍存在争议。但研究显示小剂量糖皮质激素的应用有利于重症感染患者的恢复〔5〕。参附注射液具有“回阳救逆、扶阳固脱”的功能，因此二者联合应用疗效更为显著。

1朴艺花,金明根.多器官功能障碍综合征发病机制的研究进展〔J〕.中国社区医师(医学专业),2012;14(17):13-4.

2欧阳德伟,梁兰青.连续性血液净化在多脏器功能衰竭中应用的研究进展〔J〕.医学综述,2013;19(30):476-9.

3蒋国平,雷李美,文怀,等.参附注射液对多发创伤并发休克患者凝血功能的影响〔J〕.中华急诊医学杂志,2012;21(10):1127-9.

4刘晓霞,秦义红,韦玮,等.参附注射液的临床应用概述〔J〕.天津药学,2013;25(3):63-5.

5Annane D,Sebille V,Charpentier C,etal.Effect of treatment with low does of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock〔J〕.JAMA,2002;288(7)：862-71.

6伍方红，许得泽，韦继政，等.降钙素原及C反应蛋白检测在术后重度脓毒血症患者预后判断中的意义〔J〕.广东医学，2013;34(9):1369-71.

7庄育刚.参附注射液对脓毒症患者TNF-α、IL-6、IL-8水平的影响〔J〕.中国中医急症，2012;21(2):299-300.

8Osuchowski MF,Welch K，Siddiqui J,etal.Circulating cytokine /inhibitor profiles reshape the understanding of the SRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality〔J〕.Immunol，2006;177(3):1967-74.

9张剑,张宁,刘宏,等.C反应蛋白和降钙素原检测对感染性休克患者的临床应用价值〔J〕.中国急救医学,2011;31(5):444-6.

10Sprung CL,Annane D,Keh D,etal.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock〔J〕.N Engl J Med，2008;358(2)：111-24.

11李瑞伟,李秀芝,郝正玮,等.参附注射液联合低剂量氢化可的松对重度脓毒血症患者炎症因子及免疫功能的影响〔J〕.临床肺科杂志,2015;20(7):1244-7.

12张畔,曹书华,崔克亮,等.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞 HLA-DR表达影响的研究〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2002;9(1):21-3.

13杜婷,李冰涛,张启云,等.参附注射液对心源性休克大鼠血浆内源性物质的影响〔J〕.中国实验方剂学杂志,2012;18(22):254-7.

14李志军,李银平,王今达,等.肺与大肠相表里学说与多器官功能障碍综合征〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2004;11(3):131-2.

15徐俊龙，张宁，朱红俊.参附注射液对严重脓毒症患者临床疗效及免疫功能的影响〔J〕.浙江医学,2014;36(6):471-4.

16王艳,王红,张淑文,等.MODS病情严重评分及预后评估系统对MODS患者预后预测价值的临床研究〔J〕.临床和实验医学杂志,2013;12(20):1673-4.