多段小切口椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨折的效果比较

白　亮　马东亚　陈　勇　李　扬　尹宗生

(安徽医科大学第一附属医院骨科,安徽 合肥 230022)

脊柱中胸椎与腰椎的转折处是胸腰段，由于其解剖位置的特殊性与生物力学的特点，一般容易发生椎体骨折〔1〕。胸腰段椎体压缩性骨折多发于中老年人，由于中老年人群骨密度下降，骨质脆性增加，所以日常生活中一些较轻微的外伤也可能导致胸腰段椎体压缩性骨折〔2〕。治疗胸腰段椎体压缩性骨折的首选方式是手术。传统后正中入路椎弓根螺钉置入的手术治疗方式具有手术效果确切、椎体复位和固定满意、减压植骨融合方便及手术操作复杂程度低等优点，同时也存在诸多弊端，例如手术创伤大，继发腰背部顽固性疼痛等并发症风险高，而且术中出血量大、手术时间长〔3〕。近年来，椎旁间隙入路治疗胸腰段椎体骨折的临床应用报道逐渐增多，并展现出良好的优势〔4〕。多段小切口椎旁肌间隙入路手术是从自然肌间隙进入，对患者造成的创伤较小，符合微创理念，适用于多种后路胸腰椎手术。本研究旨在比较两种手术方式治疗中老年胸腰段椎体压缩性骨折的临床效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2015年4月至2017年1月阜阳市第二人民医院骨科收治的胸腰段椎体压缩性骨折患者40例。纳入标准：患者均有暴力外伤的病史，经CT或磁共振成像(MRI)检查明确诊断为胸腰段骨折，美国脊髓损伤协会(ASIA)分级为5级，术前无需椎管减压。排除标准：(1)病理性骨折；(2)非胸腰段骨折：T10以上和L3以下椎体骨折；(3)椎管受压>1/3、神经损伤及需要后路减压者；(4)骨折三柱损伤患者；(5)陈旧性骨折；(6)合并其他手术禁忌证者。将40例患者按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组男12例，女8例，年龄50～62岁，平均(55.6±4.1)岁，骨折节段：T11 2例，T12 9例，L1 6例，L2 3例；骨折分型：单纯压缩性骨折7例，爆裂性骨折13例；致伤原因：撞伤12例，坠伤5例，重物砸伤3例。对照组男11例，女9例，年龄48～63岁，平均(58.0±3.6)岁，骨折节段：T11 3例，T12 7例，L1 7例，L2 3例；骨折分型：单纯压缩性骨折8例，爆裂性骨折12例；致伤原因：撞伤10例，坠伤6例，重物砸伤4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家属对研究知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2手术方法观察组行多段小切口椎旁肌间隙入路手术，而对照组给予传统后正中入路手术。后正中入路：患者取俯卧位，气管插管吸入麻醉诱导、静脉全身麻醉，以常规正中入路作为手术切口，逐层切开皮肤，暴露出腰背筋膜及皮下组织，直至观察到棘突后即停止，将腰背筋膜从棘突顶点分离出来，将棘上韧带保留，剥离其两侧椎旁肌，使关节突上下各1个节段骨折部位完全暴露。根据骨折的具体情况，选取合适的椎弓根螺钉，并在骨折上下椎体双侧予以植入，需将连接棒置入，并将其适度撑开，使骨折位置复位，将螺母锁紧。将螺钉置入并固定其复位，常规止血后放置引流管，逐层缝合，然后关闭切口。多段小切口椎旁肌间隙入路：手术准备同传统手术患者，通过C型臂X线机透视骨折部位，定位、明确骨折椎体部位，在体表标记投影位置，并标记上下各1个椎体的双侧椎弓根。切口选在椎体外侧缘约1 cm位置，纵行切开，共选择4个切口作为手术切口，切口长度2.5～3.0 cm，切开至腰背筋膜后，可见椎旁肌，钝性分离外侧最长肌肌肉及内侧的多裂肌间隙，使得关节突以及部分横突得以显露，在术中需注意对周围的组织予以保护，牵拉切口位置，将椎弓根螺钉常规植入，在切口方位置穿入连接棒至上方，无须撑开，将螺母锁紧，术后缝合腰背筋膜〔5〕。

1.3观察指标记录所有患者手术指标(引流量、术中出血量及手术时间)；分别于术前、术后1、3 d抽取清晨空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min，分离上清液，采用全自动生化分析仪(日立7020)检测血清肌酸激酶(CK)水平；于术前、术后3 d行X线片检查，测量Cobb角，计算Cobb角矫正率(术前、后Cobb角的差值与术前Cobb角的比值)。采用视觉疼痛模拟评分(VAS)分别于术前、术后1、2 d评估患者疼痛情况。在白纸上画一条直线，并标上0～10的刻度，0端代表无痛，10端代表剧痛，让患者根据其主观感受在直线上做一标记，以此标记点作为VAS的分值，比较两组疼痛程度。术后随访6个月，统计患者并发症情况。

1.4统计学方法应用SPSS20.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验。

2　结　果

2.1手术情况对比观察组术中出血量、引流量及手术时间均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组血清CK水平比较术前两组血清CK水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d两组血清CK水平显著高于术前(P<0.05)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。与术后1 d比较，术后3 d两组血清CK水平明显下降(P<0.05)，观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表1　两组手术情况对比

2.3两组Cobb角、Cobb角矫正率比较两组术后Cobb角较术前明显下降(P<0.05)，而两组术前、术后3 d的Cobb角及Cobb角矫正率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

2.4两组VAS比较两组术前VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后1、2 d VAS较术前均显著下降(均P<0.05)，且观察组术后1、2 d 的VAS均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表2　两组血清CK水平对比

与术前比较:1)P<0.05；与术后1 d比较：2)P<0.05；下表同

表3　两组Cobb角矫正情况

表4　两组患者VAS对比分，n=20)

2.5两组并发症发生率比较截至2017年7月，共38例患者获得随访，其中对照组19例均未出现骨折复位丢失和内固定物松动，但出现椎旁肌损伤1例，并发症发生率为5.3%(1/19)；而观察组19例均未出现骨折复位丢失、内固定物松动和椎旁肌损伤，并发症发生率为0.0%(0/19)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.562，P=0.230)。

3　讨　论

传统后正中入路椎弓根螺钉置入手术是治疗胸腰段椎体压缩性骨折的经典手术方式，但术后并发症多的缺陷成为限制其临床应用和推广的主要原因之一，尤其是背部术后综合征(FBSS)的发生率为5.9%～41.7%，这与手术造成椎旁肌尤其是多裂肌神经源性损伤以及肌源性改变密切相关，患者可表现为腰背肌肉疼痛、僵硬和肌无力〔6〕。由此可见，后正中入路手术方式已经不能适应现代骨科发展的要求，而椎旁肌间隙入路采用逐层分离的手术方法，即正中切口皮下筋膜层逐层分离至多裂肌和最长肌间隙，具有创伤小、出血少等优点，对于身体功能下降明显的老年人而言，可降低手术痛苦，加快恢复速度〔7,8〕，毛仲轩等〔9〕对27例胸腰段椎体骨折患者实施该项手术，与传统手术方式对比疗效相当，术后康复更快，随访半年时间内发生腰背部疼痛的概率明显减少，进而指出多段小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折疗效显著，同时也指出临床上应合理掌握适应证、科学选择手术方式。这给本研究提供了一定的指导和思考的方向，在此基础上，通过椎弓根体表投影观察外侧纵行较小的切口，然后采用牵开器置入椎弓根螺钉并完成固定手术，术中无需微创手术的特殊光源和内置物，经济方便。

从疗效方面考虑，有研究指出，对于简单的胸腰段骨折，采用椎间隙入路手术置入内固定能有效恢复椎体高度，对患者椎体功能恢复效果满意，与传统后正中入路手术无明显差异〔10,11〕。本研究进一步印证了两种手术方式均能取得良好的手术效果。经椎旁肌间隙入路手术可以节省很多时间，由于不需要从棘突和椎体剥离多裂肌，选择肌间隙置入椎弓根螺钉，不需要牵开器持续牵引即可获得良好的手术视野，放置螺钉方便、快捷，能显著缩短手术时间，而且不需要剥离肌肉也能大大减少手术创伤和术中出血量。术后肌间隙自然复位合拢，腔隙关闭，避免再次出血，术后引流量也大大减少，出血量、引流量减少也降低术后继发感染的风险〔12〕。另外，了解CK变化有助于判断肌肉损伤程度和恢复情况。胸腰段压缩性骨折手术患者血清CK水平往往显著升高，升高水平与肌肉剥离范围、肌肉牵拉的程度和时间长短等因素有关，相关研究结果显示，患者术后1 w内CK升高明显，24 h内达到高峰，1 w后逐渐降至正常范围以内，呈不对称单峰样曲线〔13〕。在本研究中，观察组患者CK下降幅度明显高于对照组，与前者手术创伤小、恢复快相关。多段小切口椎旁肌间隙入路术式疼痛缓解更迅速，符合无痛、微创的新型医学模式要求。而且传统后正中入路和多段小切口椎旁肌间隙入路均不会带来过多的并发症，但值得注意的是，对照组中有1例患者出现椎旁肌损伤，这主要是因为传统后正中入路需要对椎旁肌及其周围的软组织进行剥离、牵拉等操作，易导致其术后出现损伤。

多段小切口椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰段椎体骨折疗效确切，安全性较高，但临床上应充分评估患者病情，合理选择该项手术。临床中发现，对于非新鲜骨折(骨折时间超出2 w)、骨折严重及伴有神经功能损伤表现需要进行椎管探查的患者，不宜选择多段小切口椎旁肌间隙入路手术。体型肥胖的胸腰段椎体骨折患者椎旁肌肉和脂肪较厚，手术野显露往往不佳，而体型消瘦的患者手术操作相对简便。

1张鹭,吴军,路锟,等.两种手术方式对胸腰段椎体骨折患者术后感染的影响研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2015;25(19):4500-1.

2付青松,王安全,周宇,等.后路S-P截骨矫形椎弓根内固定治疗老年胸腰段重度椎体压缩骨折合并后凸畸形〔J〕.临床骨科杂志,2015;18(5):521-4.

3Linzer P,Filip M,Jurek P,etal.Comparison of biochemical response between the minimally invasive and standard open posterior lumbar interbody fusion〔J〕.Neurol Neurochir Pol,2016;50(1):16-23.

4白佳悦,张为,张凯,等.椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折的近期临床疗效评估〔J〕.现代生物医学进展,2016;16(2):285-7,294.

5张兆川,马超,吴德慧,等.椎弓根螺钉椎旁肌间隙与后正中入路内固定修复胸腰椎骨折:稳定性比较〔J〕.中国组织工程研究,2014;18(40):6451-8.

6Vialle R,Harding I,Charosky S,etal.The paraspinal splitting approach:a possible approach to perform multiple intercosto-lumbar neurotizations:an anatomic study〔J〕.Spine(Phila Pa 1976),2007;32(22):E631-4.

7史继德,周斌,耿喜林,等.经椎旁肌间隙入路和传统正中入路行GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的效果观察〔J〕.创伤外科杂志,2016;18(12):721-4.

8胡阿威,吕建芳,夏春明,等.椎旁肌间隙入路椎弓根内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的疗效分析〔J〕.颈腰痛杂志,2015;36(6):519-20.

9毛仲轩,孔兰新,张善地.多段小切口椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体压缩性骨折〔J〕.骨科,2015;6(2):83-7.

10史继德,周斌,耿喜林,等.经椎旁肌间隙入路和传统正中入路行GSS内固定系统治疗胸腰段椎体骨折的效果观察〔J〕.创伤外科杂志,2016;18(12):721-4.

11卢峰.不同手术入路椎弓根内固定术治疗高龄胸腰椎骨折临床对比〔J〕.临床医学,2017;37(2):93-5.

12Molloy S,Butler JS,Benton A,etal.A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1:a prospective series with clinical outcomes〔J〕.Spine J,2016;16(6):786-91.

13朱建福,苏郁,李婷,等.经椎旁肌间隙和后正中入路手术治疗胸腰椎骨折术后早期疼痛的比较〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2016;31(1):10-2.