地佐辛复合布托啡诺术后镇痛对老年腹腔镜胃癌根治术患者麻醉质量及免疫功能的影响

咸　峰　洪　涛

(常州市第一人民医院麻醉科，江苏　常州　213003)

腹腔镜胃癌根治术具有微创、术后恢复快、并发症少的特点，但手术创伤、术后疼痛会引起患者免疫功能、神经内分泌及代谢的变化，严重影响康复及预后〔1〕。舒芬太尼是术后常用镇痛阿片类药物，能较好地抑制应激反应，但易产生呼吸抑制、老年认知功能障碍。地佐辛、布托啡诺是具有激动-拮抗双重作用的阿片类药物，应用于老年术后患者镇痛效果值得肯定〔2,3〕。本文探讨地佐辛复合布托啡诺术后镇痛对老年腹腔镜胃癌根治术患者麻醉质量及免疫功能的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象2016年7月至2017年6月常州市第一人民医院腹腔镜胃癌根治术患者72例，纳入标准：①均给予腹腔镜胃癌根治术，且有明确的手术指征；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；③认知功能正常；④经医院伦理委员会批准(批准文号KY2015-15)，告知研究事项后，均知情同意。

排除标准：①伴严重心、肺、肝、肾疾病者；②阿片类药物过敏者；③免疫系统疾病者；④术前行放化疗治疗者。男47例，女25例；年龄61～72〔平均(64.99±3.25)〕岁；体重46～70〔平均(54.30±6.28)〕kg；随机分为观察组和对照组各36例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组一般资料比较(n,n=36)

1.2麻醉方法所有患者术前禁饮禁食8～12 h，术前30 min肌注苯马比妥钠(0.1 g)、阿托品(0.5 mg)。进入手术室后开放静脉通道，常规监测心电图、血压、心率、脉搏氧饱和度、脑电双频指数。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(5 μg/kg)、顺式阿曲库胺(0.2 mg/kg)，经口气管插管行间歇正压通气，呼气末二氧化碳压力维持35～45 mmHg。麻醉维持：持续静脉泵注100～200 μg·kg-1·min-1丙泊酚、0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼、1～3 μg·kg-1·min-1顺式阿曲库胺。手术结束前30 min停止泵注瑞芬太尼，改为芬太尼(0.1 mg)及镇痛泵负荷剂量。术后对照组采用布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020455，规格1 ml:1 mg)13 mg加格拉司琼(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20054797，规格3 ml:3 mg)3 mg，用生理盐水稀释至150 ml；观察组采用地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080328，规格1 ml:5 mg)25 mg、布托啡诺8 mg、格拉司琼3 mg，用生理盐水稀释至150 ml。泵速3 ml/h，Bolus剂量3 ml/次，锁定时间15 min，最大剂量9 ml/h。

1.3观察指标麻醉质量：术后6、12、24、48 h，采用视觉模拟评分(VAS)〔4〕评估疼痛程度，赋值0～10分，分值越高，疼痛程度越强烈；采用布氏舒适评分(BCS)〔5〕评估舒适程度，采用0～4分5级评分法。免疫功能：术前30 min、术毕、术后24 h、术后48 h，采集患者空腹静脉血4 ml取血清，采用酶联免疫法检测血清白细胞介素(IL)-2、IL-6含量。神经功能：术前，术后6、24、48 h，采用简易精神状态量表(MMSE)〔6〕评估患者神经功能，包括定向能力、记忆能力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力，满分30分。判断标准：正常MMSE评分27～30分；认知功能障碍MMSE评分<27分。不良反应：统计分析两组恶心、呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制等不良反应。

1.4统计学方法采用SPSS21.0 软件行t、χ2检验。

2　结　果

2.1麻醉质量术后24、48 h，观察组VAS明显低于对照组(t=7.266,30.077，P<0.05)，术后6、12 h，观察组BCS明显低于对照组(t=2.736,4.103,P<0.05)；其余各时点两组VAS、BCS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2免疫功能术前30 min，术毕，两组血清IL-2、IL-6含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、48 h，观察组血清IL-2含量明显高于对照组，IL-6含量明显低于对照组(t=5.321、6.220、6.152、5.531，P<0.05)。见表3。

表2　两组术后VAS、BCS比较分)

与对照组比较：1)P<0.05，表3同

表3　两组术后不同时点免疫功能指标比较

2.3认知功能术前、术后48 h，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、12、24 h，观察组MMSE评分均明显高于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表4。

2.4不良反应观察组恶心呕吐等不良反应明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4　两组不同时点MMSE评分比较分)

表5　两组不良反应比较〔n(%),n=36〕

3　讨　论

舒芬太尼为芬太尼衍生物，是术后镇痛常用麻醉用药，但易发生恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症〔7〕。地佐辛与布托啡诺均为混合型阿片受体激动拮抗药物，当体内无阿片μ受体激动药时，则通过激动κ受体发挥镇痛作用，当患者已经使用阿片μ受体激动药时，既可以激动κ受体发挥镇痛作用，又能通过拮抗μ受体预防呼吸抑制等不良反应〔8〕。相关研究表明，布托啡诺镇痛强度相当于吗啡的5倍，静脉给予0.5 mg后5 min内患者会出现明显嗜睡现象〔9〕。地佐辛为苯烷类衍生物，具有半衰期长、表观分布容积大的特点，镇痛程度为吗啡的2～5倍，对μ受体有部分激动拮抗作用，且不产生μ受体依赖，能松弛胃肠平滑肌，减少恶心呕吐的发生〔10，11〕。本研究结果可能与术后为预防布托啡诺镇静过度暂停使用镇痛泵有关，提示地佐辛复合布托啡诺术后镇痛安全性值得肯定。腹腔镜胃癌根治术患者术后多伴有免疫抑制现象，主要表现为免疫抑制因子表达水平异常升高、免疫促进因子表达水平明显降低〔12〕。IL-2是由CD4+T细胞分泌的一种免疫调节因子，可通过调节T细胞与自然杀伤细胞活性抑制肿瘤生长；IL-6是反映机体炎症程度的敏感性指标，是术后免疫损伤的一种主要细胞因子〔13〕。相关研究表明，μ受体激动剂可抑制T细胞增殖与巨噬细胞功能，进而影响机体免疫〔14〕。术后疼痛程度是机体应激反应的主要表现，也是机制免疫抑制的影响因素〔15〕。本研究结果可能与地佐辛与布托啡诺复合应用具有协同作用有关。本研究结果表明，地佐辛复合布托啡诺有助于缓解老年腹腔镜胃癌术后患者疼痛程度，调节免疫功能，降低术后并发症。本研究的局限性在于缺乏地佐辛复合布托啡诺对免疫功能影响可能作用机制的分析，也缺乏对免疫功能与疼痛程度、舒适程度的相关性分析，这均有待于后续研究中去不断探索完善。

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