肺活检组织印片细胞学在肺部感染中的应用价值

苗　研　李彩丽　冯　靖　曹　洁

(天津医科大学总医院呼吸内科，天津　300070)

近年来，呼吸系统感染的患病率逐渐增加，导致肺部感染性疾病的全球负担居高不下〔1〕，加之疑难病与呼吸危重症在诊断层面的迫切需求，一定程度上促进了诊断性介入肺脏病学的发展。肺活检组织印片细胞学作为一种细胞学载体，具辅助评估疾病状态，辅助指导介入操作的方式及相对优化靶部位标本进一步处理方案〔2〕。本研究拟分析肺活检组织印片细胞学辅助评估肺部感染性疾病的确诊率的价值。

1　对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2014年12月至2016年12月初步诊断为肺部感染的408例住院患者的临床资料,其中男228例，女180例，年龄16～83岁，平均(52.68±17.38)岁。根据临床医师评估及患者意愿，182例进行肺活检组织印片细胞学检查的患者为印片组，其余226例为非印片组。印片组女78例，平均年龄51.05岁；非印片组女102例；平均年龄51.57岁。两组特点在人口统计学上吻合良好，年龄、性别、初步诊断及基础疾病等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.1.1入组标准入组者符合以下标准：①年龄≥16岁。②住院患者。③急性病程(发病时长<21 d)。符合下列条件A，加上B、C、D之一者：A.影像学检查(胸部正位、侧位平片，胸部电子计算机断层扫描等)显示新出现的肺部病灶；B.咳嗽或咳嗽症状加重；C.发热，腋下体温>37.0℃或低体温，腋下体温<35.6℃；D.外周血白细胞的改变(白细胞总数升高至>10 000/μl，或核左移，或白细胞减少至<4 000/μl)。④所有患者已同意行支气管镜检查。

1.1.2排除标准①经组织病理学检查确诊为实体肿瘤(如患者本次就诊原因为肺部感染，但既往合并其他疾病如肺癌等，并不作为排除病例)。②在此次病程中接受化疗或免疫抑制剂治疗者。③拒绝合作者。④拒绝签署知情同意书面证明者。

1.2入组患者处理所有入组患者进行血生化、超敏C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、红细胞沉降率(ESR)、痰涂片镜检、痰细菌真菌培养等实验室检查。选择性进行了肺炎支原体血清特异性抗体检测、1,3-β-D葡聚糖检测(BG试验)、结核菌素试验(PPD)、痰涂片镜检、痰抗酸染色、痰培养、抗EB病毒核抗原IgM、抗EB病毒衣壳抗原IgM、嗜肺军团菌IgM、嗜肺军团菌IgG、人类细小病毒B19IgM、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(GM试验)、结核菌T细胞斑点试验(T-spot)等实验室检查。所有患者已接受支气管镜检查，常规留取支气管肺泡灌洗液(BALF)、组织病理学标本〔3,4〕。印片组患者进行肺活检组织印片细胞学检查，并由细胞病理师对结果进行判读。

1.3初步诊断和最终诊断的确立标准初步诊断指患者于门诊进行初步检查后做出的诊断；最终诊断指患者经临床诊断、组织病理诊断和(或)细胞学诊断明确病原菌来源后做出的诊断。

1.4伦理因素此项研究已获得天津医科大学总医院伦理委员会的批准，并已取得最终入组者签署的知情同意书面证明。

表1　印片组和非印片组一般资料比较〔n(%)〕

CAP：社区获得性肺炎;TB,结核病;AECOPD,慢性阻塞性肺病伴急性加重;SOP：继发性机化性肺炎

2　结　果

2.1痰培养结果从全部408例患者的痰标本中培养出鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌，洛菲不动杆菌，大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌，嗜麦芽窄食单胞菌以及肺炎链球菌，检出率为15.4%(63/408)。印片组的检出率为13.74%(25/182)，非印片组的检出率为16.81%(38/226)，两组痰培养检出率的差异无统计学意义(P=0.971)。印片组检出阳性率最高的细菌为肺炎克雷伯菌(6/25，24.00%)，非印片组检出肺炎克雷伯菌阳性率为28.95%(11/38)。痰真菌培养结果，印片组曲霉菌阳性1例，非印片组曲霉菌阳性2例。

2.2BALF结果印片组BALF送检标本中细菌检出率为28.57%(52/182)，最常见细菌依次为嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、产吲哚金黄杆菌。非印片组BALF检出率为30.09%(68/226)。两组BALF检出率差异无统计学意义(P=0.561)。见表2。

2.3实验室检查数据印片组白细胞计数明显高于非印片组(P<0.01)，ESR、CRP及CD4/CD8水平差异无统计学意义(ESR,P=0.251;CRP,P=0.604;CD4/CD8,P=0.810;表3),对比两组中血1,3-β-D葡聚糖和PCT水平高于正常的患者例数，但差异无统计学意义(P>0.05;表4)。

表2　印片组和非印片组的BALF病原菌分布〔n(%)〕

S.maltophilia:嗜麦芽假单胞菌;P.aeruginosa:铜绿假单胞菌;A.baumannii:鲍曼不动杆菌;K.pneumonia:肺炎克雷伯菌;C.indologenes:产吲哚金黄杆菌;A.veronii:维氏气单胞菌;S.aureus:金黄色葡萄球菌;P.Putida:恶臭假单胞菌;R.pickettii:批式罗尔斯顿菌;C.albicans:白色假丝酵母菌

2.4肺活检组织印片细胞学结果观察182例印片组患者的肺活检组织印片细胞学涂片，在3例中发现无结构坏死背景，其间可见直径2～7 μm的管状菌丝，菌丝分叉处形成大约45°的锐角，可见深染的近圆形孢子。1例印片在大量坏死背景中发现粗大菌丝，菌丝分隔较少，分支成直角。1例中发现肉芽肿组织，可见多核巨细胞，肉芽肿间夹杂了圆形或椭圆形包囊样物。1例表现为上皮细胞增生，细胞核中心及胞质内均有包涵体出现，细胞核增大至30 μm，包涵体达10 μm，胞质包涵体周围可见亮晕。76例表现为以中性粒细胞为主的炎症细胞改变，其中1例发现芽生孢子。11例表现出肉芽肿性炎特征和坏死性炎特性，可见多核巨细胞。9例表现为以单核细胞为主的多种炎症细胞浸润，巨噬细胞体积增大，胞质丰富，胞核与胞质可见较多空泡。32例中可见成团增生的上皮细胞，而浆细胞、淋巴细胞及变性坏死细胞少见。23例可见泡沫样巨噬细胞聚集成团，体积较大，胞质丰富，形成大量泡沫样空泡。

表3　印片组与非印片组实验室检查数据对比

表4　两组阳性实验室数据例数对比〔n(%)〕

2.5入院诊断与最终诊断的对比印片组经肺活检组织印片细胞学评估、临床信息分析、实验室检查及病理学综合诊断后，6例确诊为肺曲霉菌病，1例确诊为肺毛霉菌病，1例确诊为肺隐球菌病，69例确诊为社区获得性肺炎(CAP)，7例确诊为慢性阻塞性肺病伴急性加重(AECOPD)，24例确诊为结核病，1例确诊为病毒性肺炎，9例确诊为支原体肺炎，32例确诊为慢性支气管炎急性发作，23例为继发性机化性肺炎(SOP)，9例无法确诊。非印片组经临床信息分析、实验室检查及组织病理学综合诊断后，129例确诊为CAP，6例确诊为AECOPD，16例确诊为结核病，1例确诊为肺曲霉菌病，1例确诊为肺隐球菌病，3例确诊为病毒性肺炎，12例确诊为支原体肺炎，31确诊为SOP，27例无法确诊。印片组确诊者占全部患者95.05%(173/182)，非印片组占88.05%(199/226)。印片组确诊率明显高于非印片组(P<0.01)。

2.6确诊时长的比较患者自入院到做出最终诊断的时长显示，印片组最短确诊时长1 d，最长9 d，平均(4.07±1.49)d；非印片组最短3 d，最长14 d，平均(4.07±1.49)d，非印片组(4.87±2.31)d。印片组确诊时长明显短于非印片组(t=3.911,P<0.01)。

3　讨　论

肺活检组织印片细胞学是一项实时伴随于取材过程的细胞学判读技术，具有相对快速评估疾病状态的优势。由于组织病理学在确诊肺部感染性疾病方面存在诸多限制(如靶组织过小，则无法确诊)，无法发挥其全部功能，导致确诊率较低；由于支气管肺泡灌洗液标本和痰培养标本与外界相通，特异性较差，故结果只可作为参考。开展肺活检组织印片细胞学并非削弱组织病理学或检验学在临床诊断中的地位，相反，借助肺活检组织印片细胞学可为病理科和检验科输送相对优质的标本，使靶标本获得一定程度的质量控制，以便辅助确立临床诊疗方案〔5,6〕。

肺急性真菌感染易被误诊为急性化脓性感染，严重者可导致急性呼吸衰竭〔7〕。通常，痰涂片镜检、痰真菌培养、支气管肺泡灌洗液微生物学检测、组织病理学等检查结果比肺活检组织印片细胞学结果延迟1～2 w〔8〕，而经验丰富的细胞病理师可于较短时间内观察到菌丝及孢子，将确诊时长相对缩短；或可在一定程度上根据印片所见，选择性加用特殊染色。在肺部急性化脓性感染中，肺活检组织印片细胞学通常无法发现病原菌，只能发现大量中性粒细胞浸润，通过观察中性粒细胞的数量，可大致评估急性化脓性感染的严重程度。本研究中，随着患者血常规中中性粒细胞百分比的增高，肺活检组织印片细胞学镜下所见的中性粒细胞数量也逐步增高，二者大致呈正相关。在大多数呼吸道病毒感染中，利用肺活检组织印片细胞学在短时间内分析整体细胞分类，评估感染是否倾向于病毒感染，可在一定程度上弥补组织病理的缺陷〔9〕。

由于病因的干扰，SOP常被误认为病原菌耐药或药物变态反应〔10〕，故最终诊断的确立主要依赖于汇总临床信息及经验性治疗的疗效。在取材较为准确的情况下，基于肺活检组织印片细胞学的经支气管壁透壁肺活检技术可在较短时间内发现慢性炎症细胞、成纤维细胞及聚集成团的泡沫样巨噬细胞等特征性表现，可相对快速地辅助组织病理学发挥诊断效能。 根据肺活检组织印片细胞学对肺部感染性疾病的提示程度，可将其评估水平分为五个层级：可经肺活检组织印片细胞学直接确诊；经肺活检组织印片细胞学提示加用特殊染色，后经组织病理学确诊；结合已有临床信息及镜下表现做出倾向性辅助诊断，后经组织病理学验证符合诊断；经肺活检组织印片细胞学只能大致评估疾病状态，需结合整体临床信息做出最终诊断以及无法明确诊断。

由此可见，虽然肺活检组织印片细胞学在判断病原体种类上仍存在一定局限〔11,12〕，但依靠观察整体细胞分类以及分布等方式，可以在一定程度上锁定病原菌范围，辅助评估疾病感染状态〔13～15〕，因此，多中心研究结果也建议应用肺活检组织印片细胞学〔16〕。在其他应用“高新技术装备”的介入诊疗操作中，多数研究表明肺活检组织印片细胞学确可提高阳性率〔17,18〕。

在实际操作中，肺活检组织印片细胞学可在一定程度上提供感染相关信息和关于疾病状态的相对完整解释〔19〕。对比本研究中两组患者的确诊率以及确诊时长，发现肺活检组织印片细胞学可在一定程度上提高肺部感染性疾病的确诊率，缩短确诊时长。

综上所述，肺活检组织印片细胞学作为辅助评价工具，对于肺部感染性疾病的评估具有一定参考价值〔20〕。

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