封闭负压引流治疗糖尿病足溃疡的疗效及对VEGF、MMP-2及TIMP-1的影响

张旭艳　王中京　丁　胜　李　丽　孙敏娴

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院内分泌科，湖北　武汉　430014)

糖尿病足溃疡创面的治疗，临床上多采用传统的创面敷料、局部负压治疗或中药贴敷等治疗方式〔1,2〕。封闭式负压引流是一种需要借助专用负压治疗仪及材料促进创面愈合的技术，适用于不同原因引起的慢性难愈性的创面〔3〕。本研究旨在探讨封闭式负压引流法是否促进糖尿病足溃疡愈合及对创面渗出液中血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMP)-2及基质金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)-1等含量的影响。

1　资料与方法

1.1基本资料选取2016年1月至2017年1月期间于武汉中心医院就诊的糖尿病足溃疡患者64例，纳入标准：①患者均符合2016年美国糖尿病学会(ADA)定义的糖尿病及糖尿病足的诊断标准〔4〕；②患者及其家属均事先知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准：①合并患有肿瘤、骨髓炎、免疫系统紊乱等影响糖尿病足愈合的疾病；②因糖尿病以外的其他疾病引起的足部溃疡；③接受治疗前长期使用糖皮质激素、免疫抑制、抗凝剂，接受化疗、放疗的患者。采用数字随机分组法将其分为对照组与负压组。对照组女18例，男14例，年龄48～78岁，平均(66.4±10.1)岁，糖尿病足溃疡病程7～270 d，中位数为28 d。负压组中女17例，男15例，年龄47～79例，平均(67.1±9.3)岁，糖尿病足溃疡病程为5～260 d，中位数为26 d。两组患者性别、年龄及病程等基本资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组进行常规治疗：①控制局部感染：对患者创面渗出物进行细菌培养及药敏试验，根据情况选择相应的抗生素治疗；②控制血糖：给予患者口服降糖药或皮下胰岛素注射治疗，控制患者的空腹血糖5～7 mmol/L，餐后血糖6～10 mmol/L；③控制高血压、高脂血症，给予改善微循环的常规药物治疗。④创面清创：进行常规的创面消毒处理，清除足溃疡面的坏死组织、脓液，用等渗的生理盐水反复冲洗创面，涂覆适量聚维酮碘膏，采用无菌纱布进行覆盖，每日换药一次。疗程为14 d。负压组在常规治疗的基础上结合封闭负压引流治疗，依照创面形状对医用海绵进行剪裁，海绵孔径为400～600 μm，待创面周围消毒、冲洗，擦干后，将创面周围用粘贴薄膜完全封闭，边缘超出创面皮肤边缘5 cm左右，避免产生空鼓褶皱。然后将负压引流装置的塑料引流管插入海绵内，用纱布覆盖创面与引流管直接接触的皮肤部位，调整引流装置的负压，引流渗液，负压设置为-450～-125 mmHg，引流48 h后根据患者情况调整引流时间，在引流过程中，护理人员每天应用生理盐水冲洗引流管，同时注意创面填充敷料的状况防止其干结变硬，负压引流装置连续应用7 d〔5，6〕，7 d后采用常规治疗方式，共进行治疗14 d。

1.3观察指标及评价标准两组治疗前和治疗7 d和14 d后收集创面渗液，保存待测。①评价两组治疗7 d后及14 d后的创面疗效，创面达到上皮化即为愈合，计算创面愈合率，愈合率的计算方法为(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%〔7〕。②VEGF、MMP-2及TIMP-1含量采用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验进行检测，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，操作方法按照试剂盒说明书步骤执行，根据说明书计算公式计算VEGF、MMP-2及TIMP-1的含量。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2　结　果

2.1两组治疗后创面愈合率比较两组治疗14 d后的创面愈合率均显著高于治疗7 d后(P<0.05)，负压组治疗7 d和14 d的愈合率均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组创面愈合率比较

与治疗7 d比较：1)P<0.05

2.2两组治疗前后创面渗液VEGF含量比较两组治疗前VEGF含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d和14 d后，对照组VEGF含量显著低于治疗前(P<0.05)，负压组VEGF含量显著高于治疗前(P<0.05)，两组治疗14 d后VEGF含量较治疗7 d后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后创面渗液VEGF含量比较

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.3两组治疗前后创面渗液MMP-2、TIMP-1含量比较两组治疗前MMP-2、TIMP-1含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗7 d和14 d后，对照组MMP-2含量显著高于治疗前、TIMP-1显著低于治疗前(P<0.05)，负压组MMP-2含量显著低于治疗前、TIMP-1显著高于治疗前(P<0.05)，两组治疗14 d后MMP-2、TIMP-1含量与治疗7 d后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3，表4。

表3　两组治疗前后创面渗液MMP-2含量比较

表4　两组治疗前后创面渗液TIMP-1含量比较

3　讨　论

封闭负压引流治疗方式多用于创伤外科，通过吸引装置与引流敷料进行连接，使创面保持负压状态，不仅可以改善创面的微循环、促进肉芽组织生长，还可以减少敷料中细菌的繁殖，避免创口处的二次感染〔8〕。这种装置多应用于急、慢性创面的治疗，促进皮肤的移植和皮瓣的存活，且其应用于糖尿病足溃疡的治疗中也具有较好的疗效和安全性〔9〕。在溃疡创伤的愈合过程中，细胞外基质要经过合成、沉积、更新和在上皮化的过程，通过酶促反应促进肉芽组织的生长、收缩和愈合〔10〕。VEGF是一种与血管生长相关的特异性生长因子，与内皮细胞表面的特异性受体结合，促进血管内皮细胞增殖，VEGF在创面渗液中的高表达可以增加创面的愈合速度〔11〕。MMP-2主要参与创面修复和瘢痕形成的过程，其高表达不益于创面的愈合；TIMP-1的高表达可以通过抑制MMPs促进坏死物的清除、细胞迁移和细胞外基质降解重塑，从而加速创面愈合程度〔12〕。糖尿病足部溃疡创面治疗的主要原则是将一个感染或污染的创面转变为一个洁净的创面，将慢性创面转变为急性创面；生长因子和基质金属蛋白酶系统在其治疗和恢复的过程中具有重要作用〔13〕。

本研究显示，在相同治疗时间内，封闭负压引流治疗法可以取得较好的创面愈合率，使得创面愈合速度加快，缩短患者的治疗时间。有研究认为〔14〕，封闭负压引流治疗方法在减少患者治疗时间的基础上，可进一步减轻患者住院治疗的经济负担，减少患者在治疗过程中产生的消极心理。封闭式负压引流治疗方式可以降低糖尿病足溃疡患者溃疡创面中的MMP-2表达，而增加VEGF及TIMP-1的表达，同时还可以说明创面愈合的加快与渗液中VEGF、TIMP-1的高表达，MMP-2低表达存在一定相关性。糖尿病患者机体中的VEGF及TIMP-1的表达含量较正常人机体偏低，其机体本身对创面的恢复和愈合能力均弱于正常人〔15〕，因此采用常规治疗对创面愈合速度没有明显作用，封闭式负压引流可以使得创面保持负压状态，改善创面的微循环，在创面持续湿润的状况下还可以保持低菌低感染的条件，因此有益于糖尿病足溃疡患者创面组织中VEGF及TIMP-1的表达增加。但封闭负压引流治疗方式在临床中治疗费用较常规治疗要高，而通常患者不愿意接受较长时间的住院治疗、承受高昂的治疗费用，所以该治疗方式往往会降低患者接受治疗时的依从性。因此，改进封闭负压引流装置、简化治疗过程、降低治疗成本是需要进一步探讨和改进的目标。

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