喉癌患者营养风险筛查及个体化营养干预的效果评价

张小平，王少新，杨登权，黄小明

(1宜宾市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川宜宾　644000；2四川省肿瘤医院头颈外科，成都　610041；3西南医科大学公共卫生学院营养与食品卫生教研室，四川泸州　646000)

喉癌约占全身肿瘤的1%～5%[1]，中国人发病率约1.55/10万～2.04/10万，男性远高于女性，城市高于农村，病死率高达55%[2]。恶性肿瘤发生营养不良风险较高，加之喉癌发生部位特殊，术前可能存在肿瘤组织压迫，术后可能导致咀嚼功能损伤，影响进食功能从而伴发营养不良[3]。患者发生营养不良将严重影响患者预后和生存质量[4]，因此，及时评估患者营养状况或营养风险，积极采取营养干预，对保证治疗效果、减少并发症甚至提高远期生存率和生存质量都有积极意义。本研究通过对住院治疗的喉癌患者进行营养不良风险评估，积极采取营养支持，并观察营养支持的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2012年1月—2016年12月于宜宾市第二人民医院和四川省肿瘤医院住院进行手术治疗的喉癌患者553例，其中男489例、女64例，年龄36～80岁，平均56.4±8.8岁，用NRS 2002筛查出有营养风险者262例，按住院号单双号随机分为干预组(140例，其中男123例、女17例)和对照组(122例，其中男108例、女14例)，两组患者年龄、性别、病程、病理分期(按TNM标准)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经宜宾市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2　纳入标准与排除标准

纳入标准：①影像、喉镜和病理确诊为喉癌；②需进行手术全喉或部分切除；③认知和理解能力正常；④经患者和家属知情同意。排除标准：①病情危重不允许参与者；②认知、读写和理解能力有问题者；③患者或家属不同意参与者；④非手术治疗者。

1.3　调查工具

1.3.1营养风险筛查表2002[5]采用欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)推荐的营养风险筛查表2002对患者进行营养风险评估，该量表分3部分评分，疾病严重程度0～3分，营养状况0～3分，年龄评分0～1分，最高分7分。0～2分为无营养风险，但需每周重测1次，≥3分则为有营养风险，需要进行营养支持。

1.3.2美国癌症治疗功能评价系统专用头颈量表[6](FACT-HN)是针对头颈部肿瘤患者的自评量表，包含5个维度，即生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注，量表总得分152分，得分越高生活质量越好，该量表于出院3个月后进行评价。

1.4　营养干预

对照组在常规治疗基础上由医护人员对患者家属进行一般膳食指导，按患者营养需求和进食原则由家属自备流质膳食；干预组则根据NRS 2002结果采取对应的营养干预，NRS 2002≥3分的患者均进行营养支持，包括肠内营养(enternal nutrition，EN)和肠外营养(parenteral nutrition，PN)相结合，具体支持方式根据患者实际情况制定，膳食热量、蛋白质摄入量均进行个体化计算，口服营养补充剂(ONS)在配方肠内营养制剂基础上根据患者实际添加组件制剂(包括ω-3系列多不饱和脂肪酸和谷氨酰胺等)，术前严重营养不良者先纠正营养不良后再行手术，术后尽早采用肠内营养支持。

1.5　观察指标

观察指标包括一般住院指标(住院时间、住院费用、咽瘘发生率、术后放化疗率和1年再入院率等)、营养相关指标(体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数等)、远期生存质量评价(FACT-HN评分)。

1.6　统计学处理

2　结果与分析

2.1　患者NRS 2002评分情况

用NRS 2002对553例喉癌患者进行营养风险筛查，其中262例存在营养风险(NRS 2002≥3分)，发生率为47.4%。

2.2　两组患者一般住院指标比较

两组患者一般住院指标比较见表1，住院费用和1年再入院率两组差异无统计学意义(P>0.05)，住院时间、咽瘘发生率和术后放化疗率干预组均低于对照组(P<0.05)。

表1　两组患者一般住院指标比较

2.3　两组患者营养相关指标比较

干预组干预2w后体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数均高于干预前，对照组除体重外，其余指标干预2w后也高于干预前(P<0.05)；干预前后差值比较，干预组各项指标均优于对照组(P<0.05)(表2)。

表2　 两组患者营养相关指标比较

注：a与同组干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)；b干预组与对照组干预前后差值比较差异有统计学意义(P<0.05)

2.4 两组患者远期生存质量比较

干预组患者FACT-HN总分高于对照组(P<0.05)，各维度中除社会/家庭状况、情感状况评分差异无统计学意义外，其余3个维度差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

3　讨论

喉癌是头颈部重要恶性肿瘤之一，以鳞状细胞癌最常见，近年来发病率较高。2012年全球约16万新发病例，男女比例约7∶1[7]，我国喉癌发病率约为2.04/10万，粗死亡率为1.06/10万[8]。尽管随着诊治手段的提高，但5年生存率却呈下降趋势[9]。研究认为，烟草和酒精是喉癌发生的重要危险因素，水果蔬菜、不饱和脂肪酸则是重要的保护因素[10]，膳食模式与喉癌发生有一定的相关性，高蛋白质膳食降低喉癌发病率，而西方膳食模式会增加发病率[11]。由于肿瘤患者的高代谢和高应激状态，常常伴随不同程度的营养不良，研究发现住院肿瘤患者营养风险高达39%～44%[12]，患者的营养状况决定了治疗效果、术中术后并发症发生率及远期结局，早期营养干预是非常值得推荐的，能显著提高治疗耐受性和患者生存率[13]，加强围手术期营养可降低喉癌患者术后咽瘘的发生率，缩短住院时间且降低医疗费用[14]。有学者采用预后营养指数(prognostic nutrition index，PNI)预测喉癌患者的术后远期结局[15]，认为患者营养状况评分直接影响到最终生存质量和生存结局。

表3　两组患者FACT-HN及各维度评分比较

本研究发现喉癌患者约有47.4%存在营养风险，远高于胡丽茎报道的28.8%[16]，与孙彩霞报道的43.1%接近[17]，积极的营养支持对喉癌患者病死率和住院天数都有明显影响，尤其是个体化营养支持明显缩短住院时间[18]。当然，对于营养支持方式的选择(选择单独EN还是EN和PN结合)、营养素的数量及构成(总能量、营养素的数量、营养素的构成比等)、营养制剂的选择(特殊医疗配方食品FSMP还是自备匀浆制剂)等方面还应当根据患者的实际情况制定个性化的营养支持方案。一般说来，术前营养状况较差者(根据体重及体重减轻、血清白蛋白、血红蛋白和前白蛋白等判断)应当积极营养支持，能自主进食者通过增加能量、蛋白质和改善食物形状和口感等方式增加能量和营养素摄入，不能自主进食者也可通过经胃管的肠内营养完成营养素的补充，建议选用特殊医疗配方食品。术后早期通常采用胃管用FSMP进行营养支持，辅以特殊组件制剂(如精氨酸[19]、羟脯氨酸、谷氨酰胺和ω-3系列多不饱和脂肪酸等)配合肠内营养支持，特殊情况也用肠外营养辅助。中华医学会肠外肠内营养分会已于2017年制定了《肿瘤患者营养支持指南》[20]，为肿瘤患者合理营养支持提供了专业化的指导意见。本研究根据患者实际情况计算营养素需要量采用EN或EN+PN的营养支持方式，发现个体化营养支持显著缩短患者住院时间、降低咽瘘发生率和术后放化疗率，提示积极的营养支持显著减少患者术后并发症。术后营养支持2w后，干预组和对照组营养相关指标均有明显提高，但干预组提高的程度高于对照组，说明个体化营养干预对改善患者营养状况有良好的效果。

喉癌临床治疗主要以全喉切除和部分切除为主，喉部手术后可能出现呼吸、吞咽和语言障碍等问题，对患者生理和心理均产生较大影响[21]，积极营养支持可能改善喉癌患者预后，对患者的生理和心理方面均有积极意义。本研究发现干预组FACT-HN评分高于对照组，说明个体化营养支持后对患者远期生存质量也有积极影响。

综上，喉癌患者营养风险发生率高，根据营养风险筛查结果采用个体化营养支持有利于改善患者营养状况，降低术后并发症，缩短住院时间甚至提高患者远期生存质量，有必要对喉癌患者术前、术后进行营养风险筛查，制定个体化营养支持方案，改善患者营养状况，提高预后和生存质量。◇

[1]Chatenoud L，Garavello W，Pagan E，et al.Laryngeal cancer mortality trends in European countries[J].Int J Cancer，2016，138(4)：833-842.

[2]Du LB，Li HZ，Zhu C，et al.Incidence and mortality of laryngeal cancer in China，2011[J].Chin J Cancer Res，2015，27(1)：52-58.

[3]刘晓军，滑丽美，孔筠，等.对611例喉癌术前营养评价和术后肠内营养支持效果观察[J].解放军医药杂志，2014，26(5)：41-44.

[4]应丽美，陈芳芳，陈艺丹，等.国内肿瘤患者的营养风险及营养不良研究现状分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志，2017，4(2)：226-231.

[5]谢浩芬.营养风险筛查(NRS 2002)的研究进展及对营养支持的意义[J].中华现代护理杂志，2017，23(11)：1457-1460.

[6]郑雪松，汪蓉，李爱霞.喉癌患者术后营养风险评估与生存质量的关系探讨[J].山西医药杂志，2016，45(19)：2317-2319.

[7]Ferlay J，Soerjomataram I，Dikshit R，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]. Int J Cancer，2015(136)：E359-E386.

[8]杜灵彬，毛伟敏，陈万青，等.中国2003-2007年喉癌发病率和死亡率分析[J].中华流行病学杂志，2012，33(4)：395-398.

[9]Hoffman HT，Porter K，Karnell LH，et al.Laryngeal cancer in the United States：changes in demographics，patterns of care，and survival[J]. Laryngoscope，2006，116(111)：1-13.

[10]Riboli E，Kaaks R，Estève J.Nutrition and laryngeal cancer[J].Cancer Causes Control，1996，7(1)：147-156.

[11]Joury E，Naja F，Nour A，et al.Dietary patterns and the risk of oral，pharyngeal and laryngeal cancer in Syria：a case control study[J].BMC Nutrition，2016，2(1)：1-11.

[12]Emmanuel G，Bruno R，Jean-Philippe D，et al.Malnutrition in Patients With Cancer：Comparison of Perceptions by Patients，Relatives，and Physicians-Results of the NutriCancer2012 Study[J]. JPEN，2018，42(1)：255-260.

[13]Ravasco P，Monteiro-Grillo I，Camilo M.Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients：long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy[J]. Am J Clin Nutr，2012，96(6)：1346-1353.

[14]Rowan NR，Johnson JT，Fratangelo CE，et al.Utility of a perioperative nutritional intervention on postoperative outcomes in high-risk head & neck cancer patients[J].Oral Oncol，2016(54)：42-46.

[15]Fu Y，Chen SW，Chen SQ，et al.A Preoperative Nutritional Index for Predicting Cancer-Specific and Overall Survival in Chinese Patients With Laryngeal Cancer：A Retrospective Study[J]. Medicine，2016，95(11)：e2962.

[16]胡丽茎，吴洁丽，陈新林，等.围手术期喉癌患者营养风险与生存质量的调查研究[J].现代临床护理，2014，13(7)：1-4.

[17]孙彩霞，杨徐静，张长怡.喉癌术后患者营养风险与并发症的关系及营养支持情况分析[J].中华全科医学，2015，13(2)：304-308.

[18]Botella RF，Simal AA，Motilla VT，et al.The effect of nutritional therapy in the treatment of laryngeal cancer[J].Nutr Hosp，1995，10(4)：218-222.

[19]De Luis DA，Izaola O，Terroba MC，et al.Effect of three different doses of arginine enhanced enteral nutrition on nutritional status and outcomes in well nourished postsurgical cancer patients：a randomized single blinded prospective trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19(6)：950-955.

[20]中华医学会肠外肠内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南[J].中华外科杂志，2017，55(11)：801-829.

[21]胡丽茎，黄卓燕，龚未池.全喉切除术后喉癌患者社会支持与社会功能相关性研究[J].中华现代护理杂志，2010，16(4)：399-401.