保守序列治疗方法治疗颞下颌关节急性不可复性关节盘前移位的临床研究

邓力　张清彬　张颖　何霞

广州医科大学附属口腔医院，广州口腔病研究所，口腔医学重点实验室（广州 510140）

颞下颌关节盘不可复性前移位是指患者在张口位及闭口位时关节盘均位于髁状突横嵴前方。临床表现为张口受限和疼痛。根据病程可分为急性和慢性。急性不可复性关节盘前移位大部分都是单纯关节盘前移位，很少伴有器质性改变。因此及时治疗急性颞下颌关节盘不可复性前移位，恢复正常的盘-髁关系，避免慢性化发展十分重要。急性不可复性盘前移位主要采取保守治疗的方法，但采取单纯的手法复位、再定位咬合板或其他保守治疗方法效果并不理想。我科在治疗时采取先向患侧关节上腔注射透明质酸钠，然后采取常规手法复位，复位后即刻戴上再定位咬合板。这种保守综合序列治疗取得了良好的疗效，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年1-12月于我院就诊并被确诊为急性颞下颌关节不可复性前移位的患者50例，年龄15～42岁，病程3 d～3个月不等。右侧颞下颌关节22例，左侧颞下颌关节28例。男20例，女30例。

1.2病例排除标准急性颞下颌关节不可复性关节盘前移位的诊断标准：根据美国疼痛协会诊断急性不可复性盘前移位的标准：（1）突然出现的张口受限（3个月以内）；（2）最大张口度≤35 mm；（3）张大口时下颌偏向患侧；（4）明显的向对侧侧方运动受限；（5）影像学检查证实，如关节造影、颞下颌关节MRI检查。

1.3操作方法（1）患者取坐式头侧位，头偏向健侧，耳前区常规消毒，患者半张口以耳屏前和髁突之间的凹陷区作为进针点。穿刺时针尖斜向前、上、内进针约2～2.5 cm，抵到关节窝骨面后稍后退，进入关节上腔后注射2%利多卡因2 mL作关节腔冲洗，然后抽尽冲洗液，反复冲洗3～5次后再往关节上腔内匀速推入透明质酸钠凝胶1 mL。（2）手法复位：嘱患者下颌放松，术者将大拇指放在患侧下颌磨牙咬合面，向下向对侧用力压，使患侧髁状突下降，同时嘱患者用力大张口，此时关节往往会发出“咔”弹响声，同时张口度明显增大。（3）制作并戴入再定位咬合板，嘱患者张闭口运动，张口度恢复正常。（4）2周后复诊，并根据患者具体情况调改咬合板，一般3个月左右治疗结束。

1.4观察指标治疗前（t0）及治疗后1周（t1），2周（t2），1个月（t3），3个月（t4）的VAS评分情况并进行记录。VAS评分标准，0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

（1）治疗前（t0）及治疗后 1周（t1），2周（t2），1个月（t3），3个月（t4），的张口度大小并进行记录。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，所有计量资料均以均数±标准差表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1临床效果评价治疗结束1周后，患者VAS评分均下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后2周、1、3个月各自治疗前后VAS评分比较，结果均表明差异存在显著性（P＜0.05），患者疼痛症状基本消退（表1）。患者在进行关节上腔透明质酸钠注射、手法复位后张口度即刻恢复正常，戴用再定位咬合板1、2周、1、3个月后的最大张口度与治疗前相比结果差异均存在显著性（P＜0.05），提示临床疗效满意（表2）。

2.2随诊复发情况：以颞下颌关节再次发生疼痛及出现张口受限定为复发。术后进行随访观察，所有病例均有随访，治疗组3个月内复发者2例，复发率为4%，经过再次治疗，复发者能获得满意疗效。远期复发的原因可能与患者生活习惯、精神心理因素等有关，另外可能与气候变化也有关。

表1　治疗前后患者各时点的VAS评分对比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

表1　治疗前后患者各时点的VAS评分对比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

例数t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 3.2±0.3 0.6±0.1 0.5±0.0 8 0.8±0.1 0.6±0.0 7

表2　治疗前后患者各时点的最大张口度对比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

表2　治疗前后患者各时点的最大张口度对比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

例数t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 2 5.5±3.1 4 5.2±2.8 4 5.1±2.5 4 5.3±3.1 4 5.1±2.6

3　讨论

急性颞下颌关节不可复性关节盘前移位对患者的生存质量有较大的影响，如张口受限、张闭口疼痛等。其一般有比较典型的病史，起先有关节弹响病史，后弹响消失继而出现张口受限及关节疼痛症状，临床较易确诊。透明质酸钠关节腔注射可润滑关节、消除关节炎症及疼痛、修复软骨等。但单纯注射透明质酸钠尚不足以使关节盘复位及开口度增大，必须辅以手法复位治疗。常规的手法复位临床一般较难起效，在手法复位前行关节腔内透明质酸钠注射一方面可以润滑关节，另一方面可以扩张关节腔，消除关节盘与关节窝表面的吸附或粘连。因而可以明显提高手法复位的成功率。但此时复原的盘-髁关系并不稳定，易于复发［1］。故在手法复位后应即刻戴用再定位咬合板。通过戴用再定位咬合板前移下颌，使髁状突前移来适应前移位的关节盘，以使髁状突和前移位的关节盘达到良好的盘-髁关系［2-5］，对前移位较严重的关节盘的复位有较好的疗效。

对急性颞下颌关节盘不可复性前移位的诊疗要尽早进行，如果不能及早获得适当的治疗会导致关节盘变形、变性甚至关节盘穿孔，从而很难恢复和保持良好的盘-髁关系。如果在关节盘不可复性前移位的急性期就采取适当的治疗方法，则可在较短时间内复位关节盘，消除临床症状，防止关节盘及髁状突进一步受损，达到临床及解剖治愈的目的。

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