整合-混合式临床应用型解剖学教学模式的探索与展望

万丽丹，刘刚，伍洪昊

（1南昌大学基础医学院解剖学教研室；2南昌大学医学院教务处 江西南昌 330006）

1 医学课程教学模式的发展历程

国内外医学院校采用较多的教学模式包括：以科学为基础，以学科为中心（discipline-based curriculum model, DBCM）、以问题为基础（problem-based learning, PBL）、以器官系统为中心（organsystem-based curriculum model, OSBCM）和整合式课程模式（integrated curriculum model, ICM）。美国著名的教育学家James Beane认为，课程整合是一种经由课程设计的整合可以达成经验的整合、知识的整合和社会的整合。20世纪50年代，美国Western Reserve University医学院提出了“以器官系统为中心”的医学课程整合模式，因其较好的学科融合性和应用性，在美国、加拿大、英国、德国、日本、新加坡等地被广泛应用。20世纪末，香港大学医学院、华中科技大学同济医学院、中国医科大学、南方医科大学、浙江大学、四川大学等国内医学院校开始尝试整合式医学课程。

美国的医学教育既成功又有特色，哈佛医学院就是其中的翘楚之一。1985年，哈佛大学将医学基础课程分为九个模块，其中八个模块是整合模块，包括：人体（解剖、组织、放射线）；细胞化学与生物学（生物化学、细胞生物学）；神经科学模块；整合人体生理学；免疫学、微生物学和感染模块；药理学基本原理；人类发育遗传（遗传学、胚胎学、发育）；系统病理学与病理生理学。2015年8月，哈佛医学院又提出了新一轮的医学教学模式改革[1]：第1学年上学期包括医学基础(foundations)、免疫防御与疾病(immunity in defense and disease，IDD)和医学实践(practice of medicine，POM)。医学基础包括医学分子细胞遗传学基础（细胞生物学、分子生物学、遗传学和药理学）、人体结构与功能（解剖学、胚胎学和发育生物学）、防御免疫机制与疾病（皮肤病学、风湿学、免疫学/免疫病理学和微生物学）、特定疾病主题(癌、感染、动脉粥样硬化)。

2 国外人体解剖学整合式课程模式简介

解剖学、组织学、胚胎学、发育生物学、进化论、放射线学统称为人类形态学。因此，对解剖学这门医学基础课进行课程设计时，国外医学教育者采取的做法是将人类形态学各学科进行有机的系统的介绍。

刘伟等在《耶鲁大学与北京协和医学院解剖教学比较》一文中介绍到[2]，耶鲁大学解剖课教学由耶鲁大学外科系解剖组承担，理论教学由Rizzolo和Stewart教授负责大体解剖，Abrahams教授负责中枢神经系统解剖，临床放射科医生负责影像解剖。所用教材为Gray's Anatomy for Students，图谱为Atlas of Anatomy，按局部解剖学方式铺展。每章节包括5种教学模式，相辅相承形成一个循环，依次为：①总论（解剖学与放射学）；②临床病案小组讨论；③解剖操作；④小结；⑤解剖影像讨论。课前，学生要通过网站提前预习（http: //www.anatomy.yalemedicine.org/），包括关键词、图谱、小结、临床病案及解剖操作步骤、影像资料和课程练习题等。实验课预设有2个或以上的临床病案供学生讨论，学生从放射科医师、麻醉医师和外科医师的角度进行与病案相关的解剖操作。另外还有3-5名志愿者辅教，有些是外科医生，有些是高年资的医学生，显然这个辅教的过程对双方均有利无弊。

范静怡等在《中美解剖教学的对照与比较》一文中介绍到[3]，芝加哥大学Pritzker医学院于2004年后引进在解剖学教学颇有成就的Callum Ross教授任课程负责人，在解剖教学中融入临床知识，把组织学、胚胎学和影像学有机整合进来。教授解剖学的教师来自解剖系，教授组织学的教师来自病理系，引导学生将正常组织和病理组织相比较。临床病案由临床各科室医师来完成并指导学生解剖，教授影像学的教师来自医院放射科，通过向学生展示医院收集的X线片、CT、MRI和MRA，将最新医学影像和解剖学知识整合起来。在整体教学和考核目标上，对学生的基本要求是：①了解人体大体结构和功能，辨认和强记结构名称；②理解人体结构在胚胎学、进化论和功能上的原理；③掌握足够的人体结构和功能上的专业术语以便和临床医师及研究者交流。

3 我校临床应用型解剖学课程的改进措施

目前，我校人体解剖学课程设置的主要方式是以专业为导向，教师和教学单位在保障教学目标的前提下，针对不同专业学生设计稍有差异的教学内容和课程设置。笔者认为在人体解剖学教学执行过程中，应遵循“教学内容决定教学方法”这一基本原则，例如以器官系统为中心的课程模式可用于消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、内分泌器官和心脏这几个章节，注重解剖学、生理学、病理生理学、药理学、内科学和外科学的复合编排；病案分析教学法可应用于神经系统，例如讲授中脑相关帕金森病时介绍神经核团细胞毁损手术与脑深部电刺激（deep brain stimulation, DBS），从治疗新进展角度体会不同类型神经细胞的生理作用[4]；整合式教学法可应用于局部解剖学中介绍头颈部和躯干，这几部分的共同特点是包含有体腔，同时结合胚胎学和影像学来学习；传统教学法则用于运动系统和脉管系统，强调理论知识的完整性和贯通性；PBL法可贯穿于任一章节的重点难点，PBL教学法需完成以下教学目标[5]：①探寻问题、澄清不熟悉的专业术语；②鉴别关键信息，记录讨论的要点；③从所列信息中激发想像，鉴别解释问题或病例特征的可能机制；④培养学生的自主学习能力。笔者把这种教学模式定义为整合-混合式教学模式，它特别注重学生在理论知识的基础上早期、反复、多次地进行探索性实践，充分锻炼学生与多元化背景病人或与不同专业同事进行有效沟通协作，引导他们收集信息、开拓视野、挖掘兴趣，提高学术水准和灵敏度，培养批判性思维与推理、分析归纳与解决问题等各种能力以及责任心、领导力等职业素养。

近五年教学评估数据显示近92%的学生对人体解剖学课程的教学评估分值均达到90分以上。不足之处是，尽管我们已逐步把面向研究生的临床应用型解剖学课程教学模式部分地引入到本科生教学中，但尚未及时配备临床医师现场指导学生解决内外科诊疗中遇到的常见问题，不过在新增加的第三学期已着手集中组织临床医学专业学生开展夏季学期“早期接触临床”实践，以及根据不同专业的学习要求安排学生开展社会医学问题调研调查和学术讲座等活动，让学生领悟医学专业的内核是理论联系实践，实践大于理论、重于理论。与此同时，我校解剖学教师还接受临床各学科的专家、学者关于临床手术学知识的集体强化培训，到医院观摩手术和临床操作技术，切实地提升了解剖学的教学水平。

另外，我校于2013年开始招收五年制临床医学（中英双学位合作办学项目）专业，该专业由南昌大学与伦敦大学玛丽女王学院临床医学本科双学位联合培养办学。早在1999年，玛丽女王学院就建立了基于系统的基础医学与临床医学间的纵向整合、以及人体不同系统间或者医学知识与其他学科知识间的横向整合课程体系。我校基础医学课程由玛丽女王学院的外籍教师执教及考核，部分基础医学和临床医学课程由南昌大学优秀教师承担和辅助，例如人体解剖学、细胞生物学、生理学、病理生理学等。外籍教授的基本功比较扎实，对自己的研究领域造诣颇深，授课过程中能够将不同知识点的研究历史和最新的研究情况言简意赅的传授给学生。其中，让学生受益最多的是lecture recording，即每堂授课都会被录制并上传至网上，PPT演示和外籍教师授课同步分开录制，高保真地重现了课堂实景，即使由于时间紧，有些内容没有授给学生，也会通过课程录制系统在空教室中进行授课录制，然后上传到南昌大学网络教学平台，供学生课后复习和参考，同时也有利于我校教师自学和模仿。

关于解剖学考核方面，北京协和医学院解剖教研室[6]采取的方法：取消理论考试，加强标本考试的比重，要求学生设计和临床相关的解剖科研实验，在期末前撰写解剖结合临床的综述，提升学生学与研的结合能力。考虑到解剖学考核方式中基础理论所占比重较大，学生对解剖操作的动手意愿和能力减退，我们适度借鉴了协和医学院的做法，在解剖学考核中降低理论考试的比重，增加了标本和实践考试的比重。复旦大学医学院的考核办法更为复杂，包含完成解剖学图谱手稿(completion of drawing assignments)、解剖学图谱幻灯片读片和考试(eSlide reading and exam)、针对重要知识点的小测验(quiz focused on key point)、案例讨论的口头报告(oral presentation for topic discussion)、期中实践考试(midterm practical exam)、期末实践考试( fi nal practical exam)和期末笔试( fi nal paper exam)，从多方面督促和培养大一学生端正、认真、细腻、自律的学习态度。

4 未来我校解剖学课程服务型教学改革预览

美国哈佛大学医学院采用混合模式，教学场所是由连通教室、实验室、讨论室、计算机室和模拟接诊室等组成的一个统一的教学单元，大部分教学过程的实现可以根据教学目的自由地在教学单元中变换。由于规划限制等问题，绝大多数国内医学院校教学场所无法提供类似哈佛大学那样的教学单元，教学单位和授课教师主要还是在教学手段上下苦功。

基于我校教学单位可能提供的教学经验和资源的各项整合，笔者对我校人体解剖学课程设置提出了一个“高级定制”式服务型教改简表（表1）。联合国教科文组织曾谈到，今后的文盲将不再是不识字的人，而是不会自学和学了知识不会应用的人。笔者历经20年医学高等教育体会到，教育之本应当是研讨如何让学生更轻松、更便捷地获取知识，更牢固、更灵活地掌握知识，更熟练、更自信地应用知识。从现代经济社会发展的角度来说，医学院校的教师和医院的医护工作者一样都是服务型职业，教师在教授知识的同时需要为不同对象设计有应用价值的学习方案，授人以鱼不如授人以渔，精辟深刻的教学方案节约成本、利教益学，为应用型和创新型医学人才的学业和职业生涯保驾护航。

展 望

美国公立大学的学费年均8202美元，私立大学学费更高，基本上每年高出21189美元。财经专家分析，2017年至2018年，美国排名前50的私立大学学费将平均上涨3.6%，有许多学校的学费涨幅将超过4%[7]。经济合作与发展组织预计，虽然面临高昂的大学学费，75%的美国大学生可以通过公共贷款、各种奖学金以及津贴获得资助，完成大学教育。医学高等教育是高成本、高要求的，在美国，只有最优秀的学生才能进入医学院，录取率低于10%，学生的优秀不仅是智力上的更是思想和行为上的。高学费反映了教学成本，一年4～6万美元，美国的医学生几乎没有不用功学习的。然而，我国医学院校医学生一年学费约6000元人民币约1000美元，尽管这意味着在我国医学生成为一名医务工作者所付出的经济代价极其低廉，但不代表我国的医学教育培养体制落后。由于国情、经济条件、生源等因素，国外的许多做法不符合我国实际，但对医学生培养的核心目标是一致的，他山之石可以攻玉，我们还是可以从中获得有益的启示和借鉴。

表1 我校人体解剖学课程设置改革简略Tab.1 A brief introduction to the reform of human anatomy curriculum in Nanchang university, school of basic medicine

近期对医学生消费结构与消费水平的调查分析得出[8]，消费支出与家庭收入呈正相关，独生子女月平均消费1372元高于非独生子女1211元，不同生源地学生消费水平高低依次是城市、城镇、农村，这类调查为我国即将推行适当提高医学专业学费标准提供重要依据。美国大学委员会最新发布的报告—《教育回报》解释了其对高等教育回报的分析，报告发现学士学位持有者在40年的全职工作生涯中要比高中毕业生薪酬高65%，全职本科毕业生在2011年的平均薪酬比高中毕业生的平均薪资高2.1万美元，那些大学肄业生的平均薪酬比高中毕业生高5000美元[9]。这份报告和我国国情也不相符，不过对持有医学本科学位或研究生学位的毕业生来说，毕业后从事医护职业第一年年收入约1万美元以上，几乎完全覆盖医学本硕博三阶段所需学费，因此选择医学专业是崇高的、体面的、值得投资的、高回报低风险的；对医学培养单位来说，为国家和社会培养出德高医精的高收入医护工作者群体的同时，做到办学经费收支平衡甚至稳步持续创收，是在结合我国国情的基础上向世界发达国家高等教育之路致敬的最好体现。

[1] 赵峻，张荣华，罗林枝，等. 美国哈佛医学院课程体系改革对中国医学教育的启示. 基础医学与临床，2016，36（6）：865-868.

[2] 刘伟，刘克，李文婷，等. 耶鲁大学与北京协和医学院解剖教学比较. 协和医学杂志，2013， 4（3）: 334-337.

[3] 范静怡，唐燕，Callum Ross. 中美解剖教学的对照与比较-美国芝加哥大学人类形态学课程的解析与思考. 中国高等医学教育，2014， 1： 54-55.

[4] 马瑞，刘浩. 美国医学解剖学教育带给我们的启示. 医学争鸣，2015, 16（5）： 34-36.

[5] 陈新山. 香港大学医学教育考察见闻与思考. 教育教学论坛，2012, S2：140-141.

[6] 刘伟，刘克，李文婷，等. 以创新为理念的临床应用解剖学教学改革. 基础医学与临床，2015，35（6）：854-856.

[7] 美国人上大学的成本其实很高. 腾讯财经-国际财经.2017年9月21日.(http:// fi nance.qq.com /a / 20170921/026984.htm)

[8] 宗雷，石嫣，任丽平. 医学生消费结构与消费水平的分析. 中国高等医学教育，2017，1：49-51.

[9] 美国大学委员会最新报告称读大学有较好回报. 教育与职业，2013，5（31）：8.