社会保障顶层设计亟待明确的三大问题

乌日图

(全国人大常委会、财经委,北京,100805)

党的十九大报告指出，要加强社会保障体系建设，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，这是中央对新时代社会保障工作的要求。经过近30年的改革探索，一个包括社会保险、社会福利、社会救助、社会慈善和商业人身保险制度在内的，覆盖13亿人口的社会保障制度体系框架已经初步形成。但由于各项制度建立的时间还比较短，有的制度模式还没有定型，各项制度之间还需要搞好衔接。根据最近在地方调研养老、医疗、社会救助、扶贫等社会保障工作了解到的情况和听到的一些意见，本文认为在社会保障制度体系建设的顶层设计方面有些问题还需要认真研究：一是城乡居民基本养老保障制度向何处去，这涉及现行城乡居民基本养老保障制度模式的选择；二是基本医疗保险保住“基本”了吗，这涉及基本医疗保险和大病医疗保险以及各种医疗救助制度的定位和责任；三是脱贫攻坚中如何处理“扶”和“救”的关系，这涉及扶贫政策和社会救助制度的衔接和整合。结合学习党的十九大报告，本文就上述问题谈一些观点和意见供讨论。

一、城乡居民养老保障制度向何处去

21世纪初中国社会保障制度建设的一件大事，就是在2009年、2011年先后建立了新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度。2014年国务院下发了《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》(国发〔2014〕8号)，把城镇居民和农村居民纳入统一的城乡居民养老保险制度中，实现了养老保障制度的全覆盖和城乡居民的平等待遇。从此，我国城乡居民特别是广大农民结束了没有国家提供养老保障制度的历史，和城镇职工一样，只要到了法定的退休年龄就可以领到养老金。这是中国共产党以人民为中心的执政理念的伟大实践，是社会文明进步的表现，是我国社会保障制度建设史上的重要里程碑。截至2017年11月底，城乡居民基本养老保险参保人数已达到51065万人，其中领取养老金的人数为15521万人。然而，城乡居民的社会身份和收入来源比较复杂，他们中大多数没有固定的工作单位，没有稳定的工资收入(在城镇稳定就业的农民工除外)，为他们安排什么样的养老保障制度模式还需要在探索和实践的基础上逐步完善。

(一)现行制度模式的产生和现状

社会保障制度是工业革命的产物，所以包括养老、医疗等在内的保障项目首先是从产业工人开始建立的，随着经济社会发展和社会保障体系的完善，逐步扩展到全体社会成员。城乡居民在没有专门的社会保障制度之前主要依靠家庭成员中的劳动者提供生活保障。近代社会大多数国家的城乡居民养老保障制度大致分为三种模式：社会保险模式、社会福利模式和这两种制度相结合的模式。还有一些国家把居民的社会保障作为职工(也包括农业产业工人)社会保障制度的附加一并实施。

社会保险是国家依法举办的，运用大数法则由多数人分担少数人遭遇风险造成经济损失的一种社会互助互济制度，体现的是权利和义务对等，即符合条件的人员必须依法参保并按规定缴费才能获得相应的保险待遇。我国现行的城镇职工基本养老保险和基本医疗保险以及工伤、生育、失业保险都属于社会保险制度模式范畴(其中实账形式的个人账户除外)。其中的城镇职工基本养老保险制度是在20世纪80—90年代深化国有企业改革，建立社会主义市场经济的背景下，在过去实行福利化的国有单位职工退休制度难以为继的情况下，借鉴国际经验特别是吸取西方福利国家的教训，在试点的基础上逐步改革发展起来的。该制度的基本做法是实行用人单位和个人按规定缴纳保险费，目前全国多数省份的企业职工基本养老保险缴费标准为：用人单位按照缴费工资总额的20%缴纳，职工按照本人工资的8%缴纳。单位和个人的缴费构成统筹地区的基本养老保险基金，基金在统筹区域内统一调剂使用，所有参保人员到了法定的退休年龄即可按规定领取养老金。2016年全国城镇企业职工月人均养老金2373元。近30年的实践证明，城镇职工养老保障采取社会保险模式是正确的选择。

社会福利无论是广义或狭义的，都是指国家用财政资金对全体社会成员或特定人群提供物质帮助和服务的保障制度。如一些经济发达国家把教育、医疗、养老等基本生活项目作为社会福利对全体国民免费提供，比较典型的是有些北欧国家实施“从摇篮到坟墓”的社会福利政策，即所谓福利国家。提供福利的方式分为完全福利和津贴补助两类，主要区别就是在具体项目上是充分保障还是部分保障，类似工资构成中基本工资和津贴的作用。

城乡居民养老保障制度建立之初，由于没有现成的经验借鉴，就照搬了城镇职工的基本养老保险制度模式，明确为“城乡居民基本养老保险制度”。但由于保障的对象是居民，不同于职工，大多数城乡居民的收入水平低和缴费能力差，为了保证新制度的顺利起步采取了政府财政补贴的政策。按照现行制度规定，城乡居民的养老金包括基础养老金和个人账户养老金两部分：基础养老金全部来自中央和地方各级财政资金；个人账户养老金包括个人缴费部分和财政对个人缴费的补贴。从总的基金构成看，90%以上来源于中央和地方各级财政补贴，仅占基金百分之几的个人缴费计入属于本人所有的储蓄账户。可见，我国现行的城乡居民养老保障制度虽名曰“城乡居民基本养老保险制度”，实际上是国家财政补贴为主的社会福利制度和个人自愿缴费为辅的个人储蓄制度的组合。无论是基础养老金还是个人账户养老金，完全没有社会保险最基本的互济功能，个人不缴费也可以获得占养老金份额90%以上的基础养老金，这不符合社会保险权利与义务对等的原则。如果用财政补贴资金占养老金的比重来衡量福利化程度，目前我国城乡居民基本养老保险制度的福利化程度超过了90%，属于完全福利化的福利制度模式。从新制度实施以来的情况看，福利刚性使得城乡居民的养老保障制度与建立社会养老保险制度模式的初衷越行越远。

(二)现行制度存在的问题

国际国内的历史经验教训告诉我们，完全福利化的城乡居民养老保障制度不适合中国国情，至少目前是不可行的。从现行制度实施几年来的情况看，这种形式上是基本保险制度而实质上是完全福利制度的模式已经暴露出一些值得重视的问题：

一是过度福利化的城乡居民养老金增长使财政压力越来越大。2016年全国城乡居民的平均养老金是117.2元/月，其中由中央和地方各级财政补贴的基础养老金是105元/月，占90%；个人账户养老金是12.2元/月，其中财政奖励补贴部分约占20%。这样一个高福利性的养老金在目前养老金水平还比较低的情况下，已使多数地方财政感到压力巨大，如果按照目前城乡居民对提高养老金待遇的期盼以及一些地方提出的要尽快将城乡居民基本养老保险制度与城镇职工基本养老保险制度并轨的计划，财政的承受能力就是一个必须要考虑的问题。简单做个测算，假如将现有的15521万人领取的城乡居民基本养老金水平按照90%左右的福利化水平提高到目前城镇职工的平均养老金水平，一年的财政补贴资金就将近4万亿。可见，如果城乡居民的养老保障制度按照现行的社会福利模式发展下去，在不远的将来必将使财政不堪重负。

二是在就业方式日益多元化、劳动者和居民身份转换频繁的社会环境下，社会保险性质的城镇职工基本养老保险制度和社会福利性质的城乡居民基本养老保险制度模式下的养老金水平和缴费标准差距大，造成居民攀比职工的高待遇和职工攀比居民的高补贴。

近年来很多地方政府反映，由于城乡居民的养老金与城镇企业职工的基本养老保险待遇差距太大，居民要求“同城同待遇、同制度同待遇”的呼声越来越多，地方政府压力很大，希望中央财政加大补贴力度，提高城乡居民的养老金水平。实际上，在城乡居民养老保障制度实施不到10年的时间里，各级政府都在努力地提高养老金标准。2009年新型农村社会养老保险制度实施时养老金标准只有55元/月，到2016年城乡居民平均养老金增长到117.2元/月，年均增长11.4%，2017年有些省市的城乡居民养老金标准已经接近千元。尽管增长很快，但比城镇职工的养老金水平还是差很多，城乡居民希望进一步加快提高基础养老金标准。与此同时，由于这些年城乡居民免费获得财政补贴的基础养老金增长比较快，而且个人缴费水平很低，甚至可以不缴费，所以城镇企业非常羡慕城乡居民的低缴费政策，要求降低用人单位缴费率；城镇职工羡慕城乡居民享受的财政补贴，认为自己作为纳税人也应该平等地享受到国家的养老福利补贴。近年来一些地方的城镇企业职工基本养老保险参保人数增加缓慢甚至减少，其中一个原因就是很多新参保的单位、劳动者更愿意选择参加低缴费的城乡居民养老保障制度，还有部分已参加城镇企业职工基本养老保险的单位和人员，特别是小微企业和灵活就业人员为了少缴保险费，转入到城乡居民的养老保障制度中。

三是现行财政奖励补贴方式不仅没有明显起到激励居民个人缴费的作用，反而产生了“挤出效应”。占全部养老金90%以上的基础养老金调整完全取决于各级政府的意愿和能力，与参保个人的缴费无关，个人账户制度没有吸引力。按照规定，城乡居民可以自愿选择每年100元到2000元不等的档次缴费计入个人账户，相应可以获得财政不低于30元～60元的缴费补贴。但从这些年实施的情况看，城乡居民缴费积极性不高。2016年城乡居民养老保险缴费参保人数50847万人，其中95%以上的参保人选择最低档(100元/人·年)缴费，在领取基础养老金的人员中，有65.3%的人员没有缴费。有些地方还出现财政补贴越多个人缴费越少的现象。如湖南省2017年全省城乡居民月人均养老金95.6元，其中基础养老金85元左右(中央财政补贴70元，省财政补贴15元，少部分地市还有单独补贴)，个人账户养老金10元左右。而浏阳市(县级市)城乡居民月人均养老金166元，其中基础养老金160元，比全省人均基础养老金多补贴了75元，而人均个人账户养老金只有6元，比全省人均个人账户养老金还少4元，并且在这6元里还包括部分缴费补贴。调研中了解到，缴费人数少、选择最低档缴费并非完全是由于城乡居民的缴费能力所限，各级政府财政补贴建立的基础养老金成为一种福利，使得居民越来越依赖政府养老是一个重要的原因。一些地方发生的子女不愿尽赡养老人的义务，把老人推给政府的个案也折射出过度福利对传统的伦理道德的冲击。

四是地区之间养老金标准相差悬殊。由于城乡居民基本养老保险制度实施的主要支撑是各级政府的财政资金，在中央财政按规定给予地方基础养老金补贴的基础上，养老基金的筹集和养老金标准调整就主要取决于地方各级政府财政财力。尽管国家要求逐步推进城乡居民基本养老保险基金省级管理，但实际上多数省份实行县级管理，因而城乡居民养老金标准在各省市区之间、在省内的地市和县之间都有很大差距。从调研情况看，2016年部分省市城乡居民月人均待遇水平：上海市895.4元，其中基础养老金750元；北京市581.3元，其中基础养老金560元；河南省90.8元，其中基础养老金78元；贵州省80.4元，其中基础养老金70元。贵州省和上海市的城乡居民基础养老金相差10倍多。湖南省2016年全省城乡居民基础养老金最低标准每人每月85元，而长沙市城乡居民月人均基础养老金160元，也将近是全省基础养老金最低标准的一倍。

(三)看法和建议

我国有7亿多城乡居民(包含农民工)，搞好他们的养老保障是一项大工程。结合学习党的十九大报告中对城乡社会保障体系建设提出的要求，对完善城乡居民养老保障制度提一些看法和意见。先讲四点看法：

一是城乡居民的养老制度建设从无到有，没有历史包袱和欠账，不必操之过急，也不能承诺太多，要坚持尽力而为、量力而行的原则稳步推进。

二是无论是福利国家的教训，还是我国社会保障制度改革的经验都充分证明，完全福利化的养老保障制度不符合目前中国国情，也是不可持续的，简单照搬城镇职工基本养老保险的制度模式也是行不通的。

三是建立城乡居民社会养老保障制度不能丢弃居民个人和家庭的基本养老责任。对城镇居民来说，居民家庭中的职工(劳动者)理应承担对家庭成员(居民)的抚养、赡养责任，法定的合理的劳动报酬中包含着维持家庭成员生活的费用；对农民来说，承包土地的经营收入就是生活费用的来源。如果城乡劳动者由于各种原因失去劳动能力，导致失去抚养赡养能力，国家还有社会救助制度解决劳动者本人及其家庭成员的养老、医疗等生活问题。所以在中国目前阶段城乡居民养老保障制度建设还是要坚持以个人和家庭为主，政府扶持为辅的基本原则，随着我国经济社会发展和国家财力的增强，逐步加大居民养老中社会保障的比重。

四是各地养老金待遇相差悬殊的问题值得国家有关部门重视。按照现行制度规定，城乡居民养老保险工作主要由地方政府组织推动，养老金标准由地方根据财力自主决定，但地区之间城乡居民的养老金待遇标准相差太大不利于制度健康发展，也容易酿成社会问题。中央政府要加强对地方的工作指导，对各地调整养老金标准也要统筹兼顾，总体调控。

基于上述观点，对完善城乡居民养老保障制度模式提三条具体意见：

一是将现行城乡居民基本养老保险制度中的基础养老金改为养老津贴。基础养老金待遇是保障基本养老需求的一个费用标准，尽管各地基础养老金不同，但现在各地发放的最低几十元、最高几百元的肯定是不能保障基本养老的。这几年越来越多的城乡居民要求政府提高基础养老金水平，并攀比职工基础养老金待遇，主要是因为现行制度承诺了要保障城乡居民的基本养老，所以居民才提出这样的要求，这和制度安排上的缺陷不无关系。养老津贴制度的特点就是明确了政府在保障城乡居民养老方面的辅助责任，津贴水平与保障基本养老不直接相关，只与政府财政的支出能力相关，有能力就多补，没有能力就少补，适合对城乡居民这一特殊群体的保障责任定位要求以及各级政府财政的支出能力。

二是将现行城乡居民养老保险制度中的个人账户制度改为个人缴费制度。我国城镇职工基本养老保险实行个人账户制度的实践已经证明是不成功的，目前事实上已经退回到以前社会统筹的现收现付制了，其原因是多方面的，包括现阶段现收现付的资金压力大、个人账户资金难以实现保值增值等。城乡居民养老保险的个人账户制度没有现收现付的资金压力，主要是发挥积累的作用。如前所述，虽然明确规定，个人账户养老金和个人缴费挂钩，但绝大多数居民依然选择最低档缴费，即使在财政实施奖励补贴的情况下效果也不明显，说明激励机制不足。因此，城乡居民个人缴费的多少不能只与个人缴费养老金待遇挂钩，还要与养老津贴标准挂钩，这样才能最大限度地发挥财政资金激励个人缴费的积极性，体现多缴多得。为适应城乡居民收入水平差距大的实际，依然采取多档缴费标准由城乡居民自愿选择。个人缴费纳入城乡居民养老基金统一管理，统筹调剂使用，基金就具有了社会保险的互济功能。对收入水平低于城乡居民最低生活保障标准的居民实行政府补贴缴费的政策，使所有符合条件的城乡居民都能被纳入城乡居民养老保障范围。

三是相应地修改制度名称。根据本文前面的分析，现行制度不具有社会保险制度的基本属性，也不是社会统筹与个人账户相结合的制度模式。在将基础养老金和个人账户制度调整后，制度名称建议相应修改为“城乡居民养老保障制度”，删掉了“基本”和“保险”两个词。删掉“基本”就是明确了现阶段我国城乡居民养老实行的是家庭和个人为主、国家为辅的养老保障制度；将“保险”改为“保障”，是因为保障和保险的含义完全不同，保障的方式有多种，包括保险、福利等，但保险必须符合保险的基本原则。修改后的名称兼顾了福利制度和保险制度，定位更加准确。

上述改革思路总体上还是在现有制度框架内的调整，对各方利益格局影响不大。另外现行制度实施时间短，引起太大的震动的可能性较小。当然，城乡居民养老保障的制度和政策调整涉及已经覆盖的5亿多城乡居民和将要被纳入制度的居民，还涉及整个社会保障体系建设等方面，建议有关部门加强顶层设计，深入研究，慎重决策。

二、基本医疗保险保住“基本”了吗

20世纪90年代以来先后实施的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险(后来合并为城乡居民基本医疗保险)以及城乡居民大病保险等制度，对于保障城镇职工和城乡居民的基本医疗发挥了重要作用，职工和居民的医疗保障水平有了明显提高。新制度实施以来，绝大部分统筹地区的基本医疗保险基金和包括大病保险在内的各类补充医疗保险基金在当期收支平衡的基础上都有不少的积累，抗风险能力不断增强。国家举办的社会保险都有一个重要原则就是“保基本”。然而，在基本医疗保险、大病医疗保险以及社会医疗救助的多重保障之下，少数大病患者和社会困难群体自付医疗费负担重的问题仍然比较突出，在城镇和农村因无力支付高额医疗费用而放弃治疗的情况还时有发生，因病致贫、因病返贫成为当前脱贫攻坚的一个难题。因此，亟待从制度层面上研究解决“保基本”的问题。

(一)基本医疗保险的功能定位

社会保险法规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。基本医疗保险属于社会保险范畴。社会保险与商业人身保险既有共同之处也有不同之处。共同之处：都是运用大数法则由多数人分担少数人发生风险造成的经济损失的互济制度。不同之处：社会保险是由国家依法举办并承担兜底责任，用于保障全体国民基本需求的保险制度。如何实现保障基本需求，不同险种的标准和方式不同：比如基本养老保险的“保基本”就是使参保人员退休后能够按月领取养老金，养老金的水平是根据保障退休人员的基本生活以及缴费情况测算出来的；失业保险就是给失业人员发放失业保险金，以保障失业人员在失业期间的基本生活；工伤保险是根据伤残程度和评残标准提供相应的医疗待遇，发放生活护理费、伤残津贴、补助金、抚恤金等。

对于基本医疗保险来讲，什么是基本医疗，如何“保基本”存在两种观点：

一种观点认为，保基本就是保生存、保大病。保障生命的延续是基本的基本，不能让人民群众因为看不起病而失去生命。从这个意义上讲，基本医疗保险“保基本”的标准和方式不同于其他保险项目，即无法确定一个基本的费用额度作为保基本的标准，因为保障生命的延续因人因病而异，不能因为某些患者治疗费用超过一定额度就撒手不管，也不能规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销，所以既不能像养老、失业等保险那样按照规定金额发放医疗保险金，也不能按照不同病种来划分基本和非基本。因为危及生命安全的疾病一般情况下都不是头痛脑热、感冒发烧的小病，而是大病，如癌症、心血管疾病等。因此，大病保障是国家举办基本医疗保险最基本的责任。当然，“保基本、保大病”也不是要无限度、无节制地提供保障。基本医疗保险的保障方式是向患者提供医疗服务，“保基本”就体现在对患者提供的医疗服务应该是国内医疗条件下，疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体标准和范围需要通过制定国家基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等来对基本医疗服务行为进行规范。这些标准和范围就是我们通常讲的“政策规定范围内的医疗服务项目”。

另一种观点认为，保基本就是保大多数。强调基本医疗保险的公平性，主张大多数参保人应大致平等地获得基本医疗保险资金的补偿，认为基本医疗保险只能保障大多数参保人群发生的普通疾病和一般大病医疗费用，少数人的大额医疗费用要通过其他制度解决，比如社会医疗救助制度。可见，这种观点主张国家举办的基本医疗保险也要按照市场化的保险机制运作，大病患者和老人要么高缴费参保，要么平等获得保险待遇。问题是，如果政府不在基本医疗保险制度中承担对所有参保人“保基本”的兜底责任，只强调基金的收支平衡和有限的保障责任，那么这种保险没有必要由政府来办，完全可以通过市场化的商业医疗保险经营，政府可以集中精力办好社会医疗救助，保障大病患者和社会困难人群的基本医疗。这种模式在国际上也有，如美国的医疗保障制度规定，有稳定收入的劳动者和家庭(大约1.6亿人)参加商业医疗保险，一些低收入者(大约4300万人)参加社会医疗救助(Medicaid)，老人(大约4800万人)参加社会医疗保险(Medicare)。社会医疗救助和社会医疗保险的资金除参保人缴费和共同付费部分，主要来自联邦税收以及联邦政府和州政府的出资。美国崇尚自由市场经济，即使是社会保障项目也主要由市场化的商业保险公司经营，因而美国的医疗保障是全球最昂贵的。且不说美国的医疗保障制度好不好，就目前我国的财政和企业状况来看，恐怕都没有能力实行这种制度，还是要发挥我国社会主义制度的优势和社会保险分散风险的机制，依靠全社会的力量来共同解决少部分人的困难。

(二)现行制度存在的问题及分析

从基本医疗保险制度实施20年来的实践情况看，大多数参保人员的基本医疗得到保障。但是也要看到，少数大病患者因病致贫、因病返贫的问题还很突出，因无力支付高额医疗费用而中断治疗的情况也时有发生。反思建立制度时保基本、保大病的初衷，我们可能在着力解决“城乡全覆盖，严格控制医疗费用支出，确保基金收支平衡”的同时，对参保后仍“看不起病”的问题重视不够，而这恰恰是国家举办基本医疗保险制度首要应当解决的，说明在制度设计上还存在一些问题。主要表现在以下几个方面：

一是保基本有缺口。在20世纪90年代城镇职工医疗保险制度改革初期，由于我们没有实施社会医疗保险的经验，特别是对基本医疗的特殊性缺乏认识，所以借鉴了城镇职工基本养老保险的制度模式。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)提出了建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度模式。通俗讲，就是个人管小病、统筹基金管大病，即门诊医疗费用由个人账户支付或自费，住院医疗费用由统筹基金支付。这种制度安排应该说也是体现了基本医疗保险“保基本、保大病”的原则。但是在统筹基金支付的具体政策上，该制度强调统筹基金的收支平衡，除了设置统筹基金支付住院医疗费的起付标准(即个人必须先自付一定数额的医疗费用后才能够获得统筹基金的按比例支付)，还设立了统筹基金的最高支付限额(封顶线)。文件明确规定，超过最高支付限额的住院医疗费用统筹基金不予支付，可以通过商业医疗保险等途径解决。

21世纪初以来建立的新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的目的也是“保基本、保大病”。2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号文件)中明确提出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)明确提出，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。但是在实施过程中，也依照城镇职工基本医疗保险制度的做法，规定了城乡居民基本医疗保险基金的最高支付限额。

这样的政策规定虽然可以解决大部分患者的小病和一般费用大病问题，却把更需要从基本医疗保险制度中获得保障的少数大额医疗费用患者排除在制度之外。根据有关机构对2015年城镇职工基本医疗保险大病人群的抽样调查，被基本医疗保险封顶线排除在外的大病患者约8.67万人，占参保人数的近3，这和国家举办、政府兜底的基本医疗保险“保基本”的初衷是有距离的。那么，造成这种局面的原因是因为没有支付能力吗？上述调查反映，2015年全国超过职工基本医疗保险封顶线的8.67万大病人群的医疗费用总额约360亿元，人(次)均41.5万元。按照当年全国职工基本医疗保险统筹基金平均支付比例为81.9%，封顶线为9万元计算，超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用总额为264.5亿元。基本医疗保险基金自城镇职工基本医疗保险制度实施以来在绝大多数统筹地区当期实现收支平衡，从来没有动用过财政的制度性补助即兜底责任，每年只有少量的政策性补助，如2016年城镇职工基本医疗保险基金总收入中，只有72亿元的财政补助，仅占0.7%。前些年统筹基金积累过多的情况曾受到社会舆论的批评，近年来各地多次提高了统筹基金的支付比例，有些地方已经超过90%。2013年以来，很多地方配合国家调结构、降成本、扶持实体经济发展，主动降低基本医疗保险的缴费比例。即使这样，2015年全国城镇职工基本医疗保险基金中的统筹基金结余仍有1032亿元，历年滚存结余6568亿元。可见，超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用即使全部由统筹基金支付也仅占当年基金结余的25.6%，占历年滚存结余的4%。城乡居民的大额医疗费用没有找到相关调查数据，但可以做大体的估算。2015年城乡居民参保人数近3.8亿人，比城镇职工参保人数多9000万人，但次均住院费用6663元，比城镇职工次均住院费用的10825元低很多，这反映了城乡居民的医疗消费水平比职工低。考虑到城乡居民住院费用的统筹基金支付比例约70%左右，封顶线标准也低于城镇职工，假设城乡居民的大病发生率与职工相当，其超过封顶线以上的大额医疗费用总额可能高于职工，但也不会差很多。2015年城乡居民基本医疗保险基金当期结余329亿元，支付大额医疗费用也有一定的能力，即使需要财政增加支出也不会太多。

二是保大病不充分。由于基本医疗保险不能保障大额医疗费用患者的基本医疗需求，再加上门诊医疗费用由个人账户支付或个人自付，一些群众称我们的基本医疗保险制度是“小病不管、大病管不了”。大病人群的医疗保障问题越来越引起社会的关注，催生一些地方探索建立了各种不同形式的大额医疗费用解决办法，如职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。

2012年国家发改委、卫生部等六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，要求各地在城乡居民基本医疗保险的基础上进一步拓展和延伸，建立大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。2015年国务院下发了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，明确要求到2017年大病保险要覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。特别值得注意的是，对于大病保险的资金来源，文件规定：“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区在年度筹集的基金中予以安排。”如前所述，城乡居民基本医疗保险制度本身就是大病保险制度，少数大病患者发生的高额医疗费用完全可以通过完善制度(如提高大病患者的报销比例或放宽封顶线等)来解决，而且大部分地区城乡居民基本医疗保险基金都有结余，也有能力解决这个问题，没有必要从城乡居民基本医疗保险基金中划出一块再另外建立一个城乡居民大病保险制度。

那么，大病保险制度解决了大额医疗费用患者的医疗费用问题吗？从近几年大病保险制度实施的情况看，无论是城镇职工各种形式的大病保障，还是城乡居民的大病保险，都依然存在着“保不了基本、兜不了底”的问题。根据有关部门对2015年城镇职工大病保障制度的调查，对于超过基本医疗保险封顶线以上的大额医疗费用，患者经过各种补充医疗保险基金报销后，个人平均仍要负担11.5万元，再加上政策范围外的自费部分(药品、检查、诊疗等费用)，对于普通工薪阶层家庭来说是不小的负担，对于低收入家庭和生活困难人群来说更是难以承受的。世界卫生组织有一个衡量标准，即一个家庭的医疗费用支出占家庭可支配收入的比重超过40%，说明这个国家基本医疗保障能力不足。

三是托底线有漏洞。一些大额医疗费用患者在经过基本医疗保险和大病保险保障之后，个人自付医疗费用负担依然过重，因病致贫、因病返贫问题的凸显推动了社会医疗救助制度的发展。

我国过去没有专门的社会医疗救助制度，在中华人民共和国成立以后到20世纪末的“院内救助”体制下，救助对象的医疗费用全部由社会救助资金负担，是真正意义上的托底。进入21世纪以来，社会救助范围不断扩大，已经从“三无”特困供养人员扩展到城乡最低生活保障家庭成员以及县级以上人民政府规定的其他困难人员的“院外救助”，形成了各种针对不同人群的社会医疗救助制度和政策，这对于帮助一些社会困难人群渡过疾病难关发挥了重要作用，但同时也存在着制度碎片化的问题。如一些地方在基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助等制度之外，还有医前医疗救助、临时医疗救助、补充医疗救助、门诊医疗救助、住院医疗救助、慈善医疗救助等政策，名目繁多，程序繁复，不仅群众搞不清楚，连一些工作人员也都茫然不解。另外，一些地方医疗救助政策的福利化倾向也值得重视。社会救助制度按其性质，本来是针对社会特困人群提供基本生活保障并体现政府责任的一项托底制度，但目前的社会救助对象从特困人员扩展到一般困难人群，从一般困难人群又扩展到困难边缘人群、临时困难人群，救助的标准从托底即全额负担变成了补助，如2017年1—9月，全国直接医疗救助2464万人，是全国特困人员的5倍多，更是远远超过全国每年发生大额医疗费用的患者人数，医疗直接救助支出150多亿元，人均600元。可见，有限的社会医疗救助资金没有集中用于那些最需要得到救助的少数大病患者身上。

综上所述，在现行的医疗保障制度体系下，即使经过了“保基本、保大病、托底线”的三重制度保障，依然有少数社会成员存在着医疗费负担过重和看不起病的问题，亟待通过完善医疗保障制度体系解决。

(三)改革完善现行制度的建议

到2020年全面建成小康社会的一个重要民生指标就是实现现有标准下的贫困人口全部脱贫。习近平总书记明确要求：“全面建成小康社会，一个不能少；共同富裕路上，一个不能掉队。”按照这样的要求，完善医疗保障制度的一个重要任务就是到2020年要彻底解决看不起病、因病致贫、因病返贫的问题。所以，要把“保基本、保大病、托底线”作为当前医疗保障制度改革的重中之重。具体建议如下：一是统一思想认识，从政策上明确基本医疗保险“保基本”的定位。政府举办的基本医疗保险要承担起保障所有参保人，包括大额医疗费用患者的基本医疗保障责任。要改革现行城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，应取消其中有关统筹基金最高支付限额的规定，相应地设立个人自付医疗费的最高限额，即按照年度计算，政策规定范围内的个人自付医疗费用超过本人或家庭可支配收入的一定比例后，医疗费用由统筹基金全额支付。二是要整合制度体系。将目前国家和地方政府出台的属于社会医疗保险性质的各类大病保险、大额医疗补助等保障项目，回归和纳入基本医疗保险制度。三是加强统筹基金支出管理。要严格控制基本医疗保险统筹基金对门诊和住院医疗费用的支付比例，国家有关部门要制定基本医疗保险统筹基金支付比例的指导性文件，避免一些统筹地区过快提高统筹基金支付比例。要研究制定统筹基金按照住院医疗费用分档设立不同支付比例的管理办法，费用越高报销比例越高，使统筹基金向大病患者倾斜，确保基本医疗保险统筹基金首先满足大额医疗费用的支付。四是明确社会医疗救助的作用就是确保困难群体享有基本医疗保险的权利。要确保所有城乡低保人群和特困供养人员都被纳入城乡居民基本医疗保险制度体系中，以普通参保人身份平等获得国家提供的基本医疗保险待遇，个人无力缴纳的基本医疗保险费从财政专项资金中列支。要集中有限财力准确定位医疗救助人群，取消或减少城乡低保对象和特困供养人员之外的，针对各类不同人群发放补贴形式的各种直接医疗救助，防止救助群体的扩大化和救助方式的福利化。五是各级政府要切实承担起“保基本”的责任。在要求各统筹基金加强基本医疗保险基金收支管理、努力做到收支平衡的前提下，对因退休人员、老年人和困难人群多，大病患者比例高等原因造成的统筹地区基本医疗保险基金收支缺口，中央和地方财政应按照事权划分合理分担补助资金，发挥好政府在基本医疗保险中的兜底作用。

上述改革建议不仅涉及现行制度的调整，还涉及国务院有关部门管理职能的改变。本着积极稳妥推进改革、完善制度的策略，可以采取试点先行、逐步推开的办法，选择部分省市先行先试，待取得经验后再分批推开。也可以实行先易后难、分步到位的办法，即先将大病保险纳入基本医疗保险制度中，因为大病保险本来就属于基本医疗保险范畴，而且大病保险的资金主要来源于基本医疗保险统筹基金，也不涉及部门职能的调整，实行起来比较容易。随着国家社会保障管理体制的进一步优化，再逐步将社会医疗救助纳入统一的社会医疗保障制度体系中。

三、脱贫攻坚要处理好“扶”和“救”的关系

党的十九大明确提出，要动员全党全国全社会力量，坚持精准扶贫、精准脱贫，确保到2020年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困，做到脱真贫、真脱贫。精准脱贫是决胜全面建成小康社会的三大攻坚战之一，必须全力以赴，坚决完成党中央确定的任务。在扶持生产和就业发展一批、移民搬迁安置一批、低保政策兜底一批、医疗救助扶持一批的“四个一批”脱贫攻坚行动计划中，低保和医疗救助都属于社会救助制度范畴，就业也和社会保障密切相关。在集中精力完成脱贫攻坚任务的同时，非常有必要对我国实行了几十年的扶贫政策和社会救助制度从理论到实践方面进行认真的研究和经验总结，这既对当前的脱贫攻坚工作有现实意义，也是“后小康时代”我国扶贫工作的深入开展和社会保障制度的可持续发展所必须要提早谋划的。

(一)密切配合打好精准脱贫攻坚战

习近平总书记指出：“在扶贫的路上,不能落下一个贫困家庭，丢下一个贫困群众。”让贫困人口和贫困地区同全国一道进入全面小康社会是我们党的庄严承诺。党的十八大以来，党中央把贫困人口脱贫作为全面建成小康社会的底线任务和标志性指标，在全国范围全面打响了脱贫攻坚战。5年来，累计脱贫6600万人以上，贫困发生率从2012年底的10.2%下降到2017年底的3.1%，完成异地扶贫搬迁530多万人，贫困地区农村居民收入增幅高于全国平均水平，贫困群众生活水平明显提高，贫困地区面貌明显改善，脱贫攻坚战取得决定性进展。

在肯定成绩的同时也应该看到，脱贫攻坚面临的任务依然艰巨。到2017年底，全国还有3046万农村贫困人口，平均每年需要脱贫1000万人，而且越往后，就越是难啃的“硬骨头”。根据有关机构在江西、甘肃、安徽贫困村落的调查，在贫困人口中，因老弱病残致贫的占45%左右，有的村庄甚至占到50%以上；因各种灾害致贫的占20%左右；因学致贫占10%左右；因缺乏劳动技能等条件致贫的占10%左右；其他原因致贫的占10%左右。国务院扶贫办提供的有关资料也反映，目前的贫困人口中，主要是残疾人、孤寡老人、长期患病者等“无业可扶、无力脱贫”的贫困人口以及部分教育文化水平低、缺乏技能的贫困群众。如果按照这样的贫困人群类型分布分析，现有的3000万左右贫困人口，靠开发生产等就业方式脱贫只能解决少数人的问题，还有2000万左右贫困人口要依靠低保、医疗救助等在内的社会救助制度脱贫。也可以说，脱贫攻坚任务能否完成，关键要看低保等社会救助制度能不能兜住底。根据民政部的介绍，2017年全国农村低保已经实现了全覆盖，做到了应保尽保。现在看来，低保又将面临新的任务，因为这2000万左右的贫困人口既是扶贫对象，也是低保对象或其他社会救助对象。未来3年里，低保和社会救助必须将这些贫困人口纳入保障范围。

由于脱贫攻坚涉及两种制度、两种标准和两套管理体制，因此要搞好扶贫和低保、医疗救助等社会救助制度的衔接，坚持既要精准扶贫，也要精准救助的原则。习近平总书记指出：“关键是聚焦再聚焦、精准再精准，采取更加集中的支持、更加有力的举措、更加精细的工作，瞄准特定贫困群众精准帮扶。”要做到精准，首先要区分出哪些是贫困人口以及其不同的致贫原因。对于那些有劳动能力和就业愿望的贫困人群，还是要通过生产扶贫的途径帮助其靠自身劳动脱贫。这项工作难度比较大，因为条件比较好的人员自己就能找到工作，剩下的必然是那些自身条件比较差、难以找到合适劳动岗位的人。对这部分贫困人群，恐怕是要采取一些非常措施。可以借鉴20世纪末解决国有企业下岗分流人员就业的一些政策和措施：如鼓励企业积极吸纳贫困人群就业，对招聘贫困人员达到企业职工人数一定比例的，给予税收减免或财政补助，国有企业要带头；各地政府要将一定比例的公益性岗位留给贫困人员，消灭农村的“零就业”贫困户，实现“一人就业、全家脱贫”；乡村振兴战略和新农村建设要和扶贫开发结合起来；此外还要加大就业培训力度。总之要有一些具体措施，想方设法帮助贫困人员就业，防止简单化地将这些人也纳入低保范围，避免制度陷入“养懒人”的境地。

处理好低保对象和扶贫对象因保障待遇差距带来的问题，避免相互攀比。要搞清楚低保对象和扶贫对象哪个更贫穷，尽快按照中央的要求，统一低保和扶贫的保障标准，但也要注意不能把贫困人口的胃口吊得过高，现在有些地方低保人员的保障待遇超出扶贫标准很多。如中部省份某地2017年农村低保标准为4320元，当年按现价计算的国家扶贫标准是2952元/年，低保标准比扶贫标准高出46.3%。该地农村低保对象中，建档立卡的扶贫对象占到58.9%。如果低保标准大幅高于扶贫标准，会使得有劳动能力人群的生活水平比不劳动享受国家福利的低保人群的生活水平还差，这无疑会挫伤劳动者靠自身努力脱贫的积极性。

精准医疗救助的方式应主要是将因病致贫的贫困人口纳入基本医疗保险。国务院扶贫办统计表明，2016年底因病致贫占贫困人口的42%，所以要通过医疗救助脱贫一批，即通过社会救助部门给予全额或部分代缴医疗保险费的方式，确保所有因病致贫的贫困人群都能够被纳入城乡居民基本医疗保险制度体系中，使他们同普通居民一样平等地享受到国家提供的基本医疗保障待遇，而不是要对救助对象单独建立一个新的医疗保障制度体系，也不宜采取发放临时性的医疗救助补助金的方式，务求实现精准救助。

(二)扶贫和社会救助的演变和发展

解决贫困几乎是所有国家都面临的挑战。据了解，大多数国家都只有一种制度或政策措施来解决贫困问题。我国由于历史的原因，从20世纪80年代开始形成了两种解决贫困的政策和制度，即扶贫政策和社会救助制度。

我国传统的扶贫和社会救助是两种完全不同的政策和制度。首先是对象不同。扶贫对象是有劳动能力和劳动愿望的人；而社会救助对象，在早期被称为“五保户”(保吃、保穿、保住、保医、保葬)，后来规范为“三无人员”，即无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人。虽然扶贫对象和救助对象都是困难人群，但人群性质和困难程度不同。扶贫对象是由于受到自然条件和人为因素等外部环境影响而不能获得劳动的机会导致阶段性贫困；救助对象是由于年老、残疾、幼小而没有劳动能力又没有赡养、抚养人而面临生存困难，相当一部分是属于永久性的贫困。其次是扶救方式不同。扶贫工作的方式是通过生产开发、促进就业和改善环境，帮助贫困地区发展经济带动贫困人口脱离贫困，是针对地区不对人；而社会救助的方式是国家对符合条件的生活困难人员给予保障基本生存的救助，是对人不对地区。可见，“扶”的意思是帮一把，而“救”是救命；“扶”的是地区，“救”的是人，两者是有本质区别的。另外资金来源也不完全相同。扶贫资金既有国家财政资金，也有企业、社会资助和信贷资金等，而社会救助则完全是财政资金的无偿提供。从以上简单分析可见，扶贫作为一项长期政策和社会救助作为一项制度安排是区分得很清楚的，那么是什么原因导致目前的两种制度相互交叉、融合呢？

要回答这个问题，首先要了解这两种制度的历史渊源。从解放初期到改革开放前的30多年里，受“左”的思想影响，我们不承认在社会主义国家还有贫穷，因而也就没有扶贫政策和制度，但是我们有针对特困人群的社会救助制度，这也可以被理解为是当时的国家扶贫制度，只是覆盖的贫困人群范围有限。中华人民共和国建立初期在农村实行的社会救助制度主要是对没有劳动能力、生活没有依靠的鳏、寡、孤、独者，给予保吃、保穿、保住、保医、保葬(儿童则为保教)，简称“五保”。人民公社时期，对五保户实行集中供养，1958年开始在全国农村兴办敬老院。到20世纪80年代，全国农村已有敬老院36600多所。这种救助方式被称为是“院内救助”(即敬老院)。中华人民共和国成立以后的30多年，由于各种天灾人祸，特别是“文革”十年浩劫，农村的贫困状况十分严重，部分省区市的地区和县整体贫困问题突出，而社会救助解决不了这种区域性的贫困问题。1986年，国务院成立贫困地区经济开发领导小组(1993年更名为国务院扶贫开发领导小组，办公室设在农牧渔业部)，标志着扶贫作为党和政府的一项重要工作部署，开始了有组织、有计划、大规模的农村扶贫开发活动。1992年邓小平南巡讲话时发出了“社会主义要消灭贫穷”的号召，进一步推动了这项工作。1994年，著名的《国家八七扶贫攻坚计划》出台，提出在20世纪的最后7年里集中力量基本解决全国农村592个贫困县脱贫和8000万贫困人口温饱问题的工作要求。1996年，时任中共中央总书记江泽民重申：“今后五年扶贫任务不管多么艰巨，时间多么紧迫，也要下决心打赢这场攻坚战，啃下这块硬骨头，到本世纪末基本解决贫困人口温饱问题的目标绝不能动摇。”从这个阶段开始，扶贫工作和社会救助两种制度同时存在，但工作不交叉，因为社会救助是针对特困人群的“院内救助”体制，而扶贫是通过发展生产实现区域性脱贫。经过几年的奋斗，尽管中央和地方都付出了极大的努力，但这种区域性的、大水漫灌式的扶贫没有完成既定的目标任务，到2000年，仍有592个贫困县和3200万贫困人口(1994年标准)没有脱贫，因而也催生了农村最低生活保障制度的建立。2007年，国务院发布了《国务院关于在全国建立农村最低生活保障制度的通知》(国发〔2007〕19号)，要求将符合条件的农村贫困人口全部纳入低保范围。低保对象是家庭年人均纯收入低于当地最低生活保障标准的农村居民。从此，社会救助制度从传统的“院内救助”发展到更广泛的“院外救助”。同时，“大水漫灌”式的扶贫政策和措施存在的一些弊端也逐步暴露，如在贫困地区真正享受到优惠政策和受益扶贫资金的往往是非贫困人群，一些地方开始有了精准扶贫的意识，在扶贫工作方式上逐步将扶贫范围下沉，从过去的扶贫县到扶贫乡，再到扶贫村，最后到扶贫户。扶贫走到这一步就和社会救助范畴的农村最低生活保障在保障对象和工作方式等方面没有太大区别了。特别是党的十八大以后，精准扶贫成为扶贫工作的中心任务。2015年，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》(中发〔2015〕34号)明确提出把精准扶贫、精准脱贫作为基本方略，在继续实行产业扶持、转移就业、异地搬迁、教育支持、医疗救助等措施基础上，实行低保兜底脱贫，其中的医疗救助和低保都属于社会救助制度。从这时起，扶贫和社会救助就同时服务于当前的脱贫攻坚任务。由于两种制度并行，难免会产生一些因保障对象重叠、工作相互交叉而造成的扶贫救助资金使用分散、效率低、管理成本高等问题，尽管中央已经出台政策要求加强衔接，但体制问题还需要从根本上解决。

(三)重视长远制度安排

扶贫工作和包括农村最低生活保障、医疗救助在内的社会救助制度都是国家民生事业和社会保障制度体系的重要组成部分。当前，头等重要的任务就是按照中央的统一部署，举全党全国全社会之力，集中精力打好脱贫攻坚战，确保2020年现行标准下的所有农村贫困人口脱贫。然而，贫困是相对的，2020年之后的“后小康时代”又将面临新的脱贫任务，因此从现在起就要着手研究完善现行的扶贫政策和社会救助制度体系。

一是整合扶贫和包括低保、医疗救助等在内的社会救助制度。到2020年我国全面步入小康社会后，现行贫困标准下的区域性贫困和贫困户都不存在了，一些在脱贫攻坚阶段特殊时期、特殊环境下实施的带有“输血”性质的救急政策要尽快转变为“造血”机制，比如异地搬迁只是特定时期的权宜之计，不可能再长期实施。产业扶贫也要步入正轨，所有为解决贫困人群就业而实施的生产自救、项目开发以及一些地方政府为快速解决贫困人口脱贫而建设的“人造市场”“政府兜底采购”等扶助措施，都要按照市场机制的要求逐步规范，使贫困地区的产业发展和商品市场走上市场化的良性循环。除此之外，对贫困人口实施的教育支持、医疗救助和低保兜底都属于社会保障范畴，而我国的社会保障制度体系也已经比较完善，因此可以考虑将扶贫纳入社会救助制度中，今后我国对因各种原因造成的贫困都用社会保障制度来统一解决。

二是高度重视城市的贫困问题，统筹考虑城乡贫困政策。当前，农村的贫困问题最为严重和突出，中央决定实施脱贫攻坚战略首先解决农村贫困的决策是非常正确的。随着城镇化和工业化的深入推进，城镇的贫困问题也会逐步显现出来，现在在一些大城市的城乡结合部出现的“某某村”“某某街”等，如果不提前防范，有可能会发展成类似一些国家的城市里的贫民窟。这些人群大部分都是外来务工人员，因为没有城市当地户籍，不能享受到城市低保等社会救助政策，又因不在农村生活，也不能享受到农村扶贫和低保政策，处于城乡扶贫和救助政策之外的“灰色地带”。建议加快城乡最低生活保障制度的统一，包括救助标准的统一和管理的统一。要打破户籍制度限制，对常住人口进行属地化管理，为各种原因陷入贫困的外来务工人员提供全国基本统一的、维持基本生活需要的社会救助。

三是统一国家的扶贫标准和低保标准，并与国际标准相衔接。到去年底，全国所有县(市、区)农村低保标准均已达到或超过国家扶贫标准。同时，按照国务院关于进一步加强和改进最低生活保障工作的要求，农村和城市的低保要逐步缩小城乡差距、区域差距。可以预见，到2020年，大部分省区市的城乡低保标准也将统一。因此，扶贫标准和低保标准统一是没有问题的，只要把扶贫标准提高到低保标准就可以了。国家要按照尽力而为、量力而行的原则加强对各地城乡居民最低生活保障标准调整的管控。如果说国民收入水平可以因不同地区的经济发展水平而不同，一个国家的贫困标准在不同地区之间不应该有太大的差距，要统筹制定全国的贫困标准，同时也要考虑和国际贫困标准的衔接。低保和扶贫标准的统一也为我国的贫困标准和国际贫困标准接轨创造了更有利的条件，可以使我国的贫困标准高于国际贫困标准，逐步向中等发达国家看齐，这也符合我国经济社会发展的实际和中国在国际上的大国地位。