新都区：创新工作机制 规范定点医药机构协议管理

随着成都市新都区定点医药机构数量不断增长，医保定点医药机构管理压力随之突显。新都区医保局积极创新工作机制，规范全区定点医疗机构医保服务行为，确保医保基金安全和合理支出。

今年以来，成都市新都区医保局深入贯彻落实成都市持续打击骗取医疗保险基金专项行动工作计划，以加强定点医药机构协议管理为突破口，创新“323”工作机制，采取有效措施，转变管理思路，有效规范全区定点医药机构医保服务能力建设，筑牢医保基金安全防线，进一步提高了医保基金管理实效。

严把“三关”入口，严控定点医药机构准入标准

区医保局对定点医药机构准入程序进行全流程优化，把好入口关。一是严把政策宣传关。通过公示办事流程、发放办事指南、设置办事窗口等形式，现场接受医药机构医保准入政策咨询，同时在线解答医药机构评估问题，指导医药机构完善服务能力建设，提升医药机构对医保准入评估工作的知晓率和满意度。二是严把申请受理关。严格审核医药机构申报资料，资质不齐或条件不合要求的，不予受理评估申请。三是严把现场评估关。协调“三方”共同参与，抽调医保稽核、劳动保障监察、“两定”管理业务骨干组成工作小组，开展现场评估。今年，共完成125家医药机构现场评估，评估通过101家，评估合格率为80.8%。

优化“两培”方式，提高定点医药机构履约意识

区医保局通过优化定点医药机构培训方式，加深医药机构对医保管理标准和违约成本的认识，促进医药机构履约意识的提高。一是扩大协议培训范围。在定期组织新增定点医药机构开展医保协议培训基础上，逐步扩大协议培训主体范围。培训中，对医药机构“日常经营管理、购药服务、信息化建设、基础信息变更备案”等内容进行现场讲解和问答交流，加深定点医药机构对医保协议内容的理解。二是新增警示教育培训。结合医保日常稽核发现的突出问题，对医药机构开展警示教育，定期通报典型违约案件查处情况，并要求医药机构引以为戒，举一反三，加大医保政策执行力度。同时，主动下沉服务，深入定点医疗机构开展专项指导，提出整改建议。今年，共组织开展21批次培训，涉及定点医药机构536家，通过培训，定点医药机构履约意识普遍得到提高。

强化“三查”监管，确保医保协议执行有力

为了保障医保服务协议执行效力，区医保局以定点医药机构基础信息清查工作为契机，采取“三查”监管方式，推动医保协议监管工作的有序开展。一是强化日常检查。主要对开展住院业务的定点医疗机构进行重点巡查和明察暗访，杜绝违规及不合理就医就诊现象的发生。同时，建立并完善两定机构基础管理台账，实现动态监管。二是强化倒查监督。综合运用医保实时监控系统，推动靶向监管，对发现的异常指标开展稽核检查，及时查处违规违约行为。运用医保大数据分析结果，针对住院费用总控考核承担金额较多和医保监控分析通报的次均费用增长过快、次均拨付（刷卡）费用偏高的定点医药机构，采取约谈医药机构负责人、现场核查等方式，倒查医保费用发生的真实性，督促医药机构做好医保费用及指标控制，规范医保行为，提高基金使用效率。强化投诉举报查处，做到有案必查，及时遏制医药机构违规违约行为，维护参保群众的合法权益。加强部门联动，从区行政审批局调取在册医药机构基础数据，与医药机构医保留存信息进行横向数据比对，提高定点医药机构备案管理监管时效。三是强化专项督查。今年以来，区医保局结合成都市持续打击骗取医疗保险基金专项行动，以定点医药机构备案信息真实性核查工作为突破口，对辖区内定点医药机构开展专项检查，重点查处定点医药机构 “以药换药、以药换物、医保套现、超范围经营”等违约行为。截至目前，共稽核定点医疗机构和零售药店342家，追回违约金额17.11万元，暂停医保业务88家，中止医保协议12家，有效遏制了骗取医疗保险基金的行为，维护了医保基金安全。