下腔静脉滤器的临床应用现状

朱益强，张金辉，王元喜

南方医科大学深圳医院普通外科，广东 深圳 518000

静脉血栓栓塞（VTE）是一种包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的疾病谱。在美国，VTE的发病率约为300 000～600 000/年，这是一个重大的公共卫生问题[1]。肺栓塞每年在美国造成10～20万人死亡[2]。最早于19世纪末期，曾在术中尝试腔内拦截[3]。第1个滤器为Mobin-Uddin，被放置在下腔静脉内[4]。20世纪70年代早期Greenfield滤器的出现，该滤器可经皮入路放置[5]。自引入腔内下腔静脉滤器（IVCF）以来，已有许多永久性和可回收性的IVCF被引入市场。对6项研究（102 767例患者）的荟萃分析发现，IVCF置入后，DVT风险显着增加，未降低肺栓塞风险和总体死亡率[6]。本文将对IVCF使用情况、临床应用、当前指南、过滤器并发症以及阻碍滤器效果的影响因素进行回顾。

IVCF最初是为永久植入而设计的。在一项前瞻性随机对照试验中，随访8年的永久性植入IVCF的患者，研究提出可回收型IVCF有助于减少肺栓塞和远期DVT复发风险，这促进了可回收型IVCF研发[7]。IVCF绝大多数是永久型滤器和可回收型滤器，滤器放置时间越久，滤器取出成功率越低。因此，一旦达成放置IVCF的目的，就应该立即取出[8]。在过去十年中，可回收型IVCF的使用显著增加，但不同医院之间IVCF的使用率仍然存在着显着差异[9]。使用IVCF的适应症仍然存在争议，目前主要在急性肺栓塞或抗凝绝禁忌的DVT患者中使用（如大手术中），在创伤、骨折、神经损伤及减肥术中作为预防措施效果仍不明确。

2005年IVCF的投放量为100 434，2010年投放量为129 614，增长率为5.81%，IVCF的投放量稳步增加。 IVCF总投放量在2010～2014年下降，下降率为6.48%。 IVCF安置在FDA发出安全通信的当年（2010年）达到顶峰[10]。该通信着重强调了长期留置可回收滤器的风险，并建议当不再需要预防肺栓塞，临床医师与滤器置入医师共同负责滤器回收[11]。在研究期间，用于治疗静脉血栓栓塞治疗指征的滤器放置比例显着增加，2005年为69.8%，2014年为80.4%，P＜0.001。随着CT的普及，诊断DVT和肺栓塞的患者也有所增加[12]。已明确诊断肺栓塞和/或DVT的患者的IVCF的安置数量呈线性增长；而在未明确诊断肺栓塞和/或DVT的患者（即预防性安置）IVCF的安置数量呈超线性增长（从1985～2003年到2003～2006年，增加了近7倍，P＜0.0001）[13]。预防性过滤器布置迅速增加的时间段，恰逢2003年FDA批准可回收过滤器投入市场。介入放射学会2009年专家共识指[14]。

不同地区IVCF使用率并不相同[15]，这种地理差异的原因尚不清楚，也尚未明确差异是否与地区发病率不同相关，可能与缺乏统一的指南有关，也有可能与医疗纠纷发生率有关[16]。

1 IVCF的适应症

1.1 药物预防的补充

抗凝是VTE的一线选择，然而，对于存在抗凝禁忌的VTE患者，IVCF的安置是预防肺栓塞的另一种方法[17]。一项关于IVCF患者抗凝治疗的系统回顾显示，使用滤器加抗凝剂的患者与仅使用滤器的患者相比，静脉血栓栓塞发生率降低（12.3%vs15.8%），但差异无统计学意义（P=0.141）[18]。有研究[7]评估了400位患有或不患有PE的急性近端DVT患者，并将患者随机分为永久性IVCF组或无IVCF组，两组均接受全身抗凝治疗。主要终点是IVCF放置后的有症状或无症状肺栓塞。次要终点包括复发DVT，死亡和主要并发症。PREPIC研究者发现IVCF组降低了术后12 d和8年的肺栓塞率，但肺栓塞造成的死亡率没有统计学差异，然而IVCF组的DVT复发的风险增加了1.5倍。最近的研究表明，不同的IVCF设备，性能和并发症率有所不同[18]。PREPIC每年电话随访通过患者自诉相关症状，根据随访结果建议是否复查。许多无症状肺栓塞很可能未被发现，只有在经过医生的查体才会被发现，因此，降低肺栓塞的复发程度可能被高估[19]。

一项对加利福尼亚患者的回顾性研究表明，最初表现为肺栓塞的患者，IVCF组静脉血栓形成风险显着增高[20]。有研究评估了全国210万肺栓塞患者[21]，结果显示，稳定的肺栓塞患者与非IVCF组的患者相比，IVCF组患者的住院病死率略有改善（7.2%vs7.9%，P＜0.0001），对于稳定的DVT患者，IVCF组的住院病例死亡率高于非IVCF（6.7%vs5.3%，P＜0.0001）。在不稳定患者（呼吸机依赖或休克）中，IVCF组院内病死率低于非IVCF组（33%vs51%，P＜0.0001）。但是，这项研究并没有追踪出院后长期结果。

1.2 创伤患者

在创伤患者中，出血及VTE风险较高。如果没有预防措施，高达58%的患者可发生VTE，18%为近端DVT。外伤患者肺栓塞的发生率在文献中差异很大（1% ～ 6%）[22]。但CT扫描发现无症状肺栓塞的患者高达24%[23]。肺栓塞和深静脉血栓形成的危险因素有：年龄，机械通气时间超过3 d，严重的胸部、下肢或脊柱损伤，骨盆骨折和休克等[24]。对于某些危重患者，如创伤性脑损伤，实体器官损伤或持续出血的患者，由于有威胁生命的出血风险，因此禁用抗凝药。在这种情况下，可使用IVCF代替抗凝。然而，由于缺乏令人信服的证据，这种预防性应用仍然存在争议。东方创伤协会指南建议，应考虑对高危创伤患者（格拉斯哥昏迷评分＜8，不完全性脊髓损伤，闭合性颅脑损伤，复杂骨盆和长骨骨折以及轻瘫）而不能接受抗凝治疗的患者行预防性滤器[25]。高质量数据的缺乏可能是促进创伤患者使用IVCF的原因之一[26]。

1.3 减肥手术

肥胖患者是另一个患有静脉血栓栓塞风险的患者群体。在全球范围内，减肥手术中伴有VTE的发生率为0.3%～2.2%，肺栓塞发生率约为1%，是导致围术期患者死亡的重要原因[27]。有文献研究了肥胖手术中的VTE危险因素[28]，发现危险因素包括：年龄、男性、较高的患者体质量、有VTE史和吸烟史。手术相关的风险因素，例如开放式手术，手术时间超过3 h，术后吻合口漏和特定的外科手术均可能会增加这一风险。在美国，接受减肥手术的患者中约9%有术前预防性IVCF置入[29]。有前瞻性研究显示，减肥术患者（n=6 376，542 IVCF）预防性IVCF不降低肺栓塞风险，并可能导致额外的并发症。令人担忧的是，围手术期严重并发症的患者中，有一半以上与滤器直接相关，包括致命的肺栓塞，滤器移位或IVC血栓形成[29]。目前关于减重手术应用IVCF预防VTE的观察性研究并未证实能使PE发病率降低，有研究结果显示VTE发生率反而升高[30]。因此，对于进行减肥手术的常规患者，不推荐术前预防性应用IVCF[31]。

1.4 骨折患者

IVCF常在骨科预防性使用。一项涉及骨科患者IVCF植入的随机对照试验中，129例股骨近端骨折患者被随机分为IVCF组（Mobin-Uddin过滤器类型）或IVCF组。两组均未接受全身抗凝治疗。该研究发现IVCF组的肺栓塞和绝对死亡率下降。然而，该研究没有进行完整的统计分析，随访期仅34 d，这项研究使用了第1代永久IVCF，现已不再使用。一项对9 300例骨科病例的回顾性研究发现，患者中有0.96% 放置了过滤器，61%为预防性应用[32]。在预防性应用患者中，只有42%的患者有抗凝的禁忌症，40%的患者滤器被回收，并且11%在回收过程中出现并发症（包括颈动脉穿透和滤器断裂）。2007年美国骨科医师学会指南指出，药物可作为预防静脉血栓栓塞症的一线治疗方式，并建议IVCF用于不能耐受药物预防的患者的肺栓塞预防[33]。由于缺乏可接受的随机试验或对照观察研究[34]，医疗机构无法确定预防性IVCF在骨科患者中的疗效。同样，对创伤性预防性IVCF的文献进行的系统性进行总结得出结论，由于缺乏可靠数据，无法提出推荐或反对IVCF的建议[35]。

2 指南和专家共识

缺乏普遍接受的指南可能导致IVCF放置过于随意。对于IVCF的适应症在医学界各不相同，仍然存在争议。IVCF放置最常见的指征是预防不能耐受全身抗凝的患者的肺栓塞。东方创伤外科协会建议在存在抗凝禁忌的极高危VTE创伤患者中使用预防性IVCF，以预防血栓形成（III级）[36]。两种常用的IVCF指南包括介入放射学会（SIR）和美国胸科医师学会（ACCP）。与SIR指南相比，ACCP指南对IVCF放置有更严格的标准，并建议由经验丰富的团队实施手术[37]。美国胸科医师学会2016年指南不建议预防性使用IVCF[38]。ACCP指南中值得注意的建议包括：（1）推荐在存在抗凝禁忌的急性近端DVT患者中放置IVCF（1B级）；（2）一旦抗凝的禁忌已经过去，不论是否放置滤器，均恢复对患者进行抗凝（2B级）；（3）建议放置滤器即开始对患者进行抗凝治疗；（4）不建议在腹盆腔手术、骨科手术中使用IVCF；（5）建议在在创伤和脊髓损伤（2C级）中使用IVCF预防血栓形成。

相比之下，2011年美国放射学会（ACR）-SIR指南赞成特定临床情况下对已经接受抗凝治疗的患者放置IVCF。SIR指南还赞成严重创伤和高危患者放置IVCF。一个单一机构研究指南依从性证明的ACCP指南依从性差（43.5%），而对SIR指南普遍更为满意[39]。

3 IVCF的并发症

IVCF通常通过普通的股静脉或颈静脉入路放置。轻微并发症包括局部血肿/血栓形成和出血。主要并发症发生率：IVCF血栓形成（2%～30%），滤器置入后PE复发（0.5%～6%），滤器断裂（2%～10%），滤器栓塞、滤器移位（2%～10%）和IVC穿透/穿孔（0%～50%），肺栓塞复发（2%）[40]。

可回收型滤器可以被取出或永久保留。IVCF通常从颈静脉通路取出，也可从股静脉通路取出。一项包含615名患者的研究显示，IVCF的回收率为27.7%[41]。在尝试取出滤器的患者中，85%滤器被成功取出 ，在放置9～12周后取出成功率最高完成[42]。延迟取出时间增加了滤器粘附到血管壁的可能性，相应的降低回收成功率和增加并发症风险[43]。滤器回收的主要并发症包括下腔静脉血栓形成（4.3%）和下腔静脉损伤/撕裂（0.88%）[44]。

5 IVCF倾斜

IVCF倾斜被定义：滤器与下腔静脉长轴成角大于15°。滤器倾斜不超过15°不会增加血栓形成的风险[45]。滤器倾斜被认为是滤器回收失败的最常见的原因[46]。对Greenfield IVCF的研究显示，倾斜的发生率为5%。在可回收型IVC滤器的回顾性研究中，倾斜通常与型号为Recovery/G2（Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ，USA）和Günther-Tulip（Fort Wayne Metals，Fort Wayne，IN，USA）滤器有关[47]。对于倾斜处理是有争议的。由于滤器倾斜可能导致过滤器嵌入血管壁或管壁穿孔，所以这种情况下回收是比较困难的。有人建议可以在放置滤器时调整滤器位置，或者放置第二个滤器，但都没有得到相关文献的支持。Celect滤器（Cook，Bloomington，IN，USA）能够在放置成功之前使用刚性导丝来调整轴线[48]。部分则选择期待疗法，因为过滤器的位置可以随着时间的推移自发纠正[49]。

6 IVCF移位

滤器从最初的放置位置起至少上移或下移2 cm，称为滤器显著移位。多种原因可造成滤器移位。滤器尺寸过小可能会导致迁移。目前市场上的大多数过滤器直径不超过28 mm，但是the Bird’s Nest滤器可以直径可达40 mm[50-51]。初代Greenfield滤器与显着迁移有相关性，于1991年重新设计改良滤器钩以防止这种并发症。研究发现，90%的迁移病例发生在初始放置的30 d之后[52]。在比较可回收型和永久型滤器，可回收型过滤器移位率是永久型的两倍[53]。滤器移位到心肺系统需要立即进行干预，否则会造成致命的后果。血管内介入治疗是首选，但在少数情况下可能需要开放手术。

7 IVCF断裂

滤器植入后若产生碎片会有导致潜栓塞的危险，这通常是过滤器的后期并发症，大多数情况下在过滤器已经使用1年之后才会出，提示可能与材料疲劳有关[54]。总发生率为1%～2%。Nicholson等[55]发表了关于滤器断裂和栓塞的回顾性研究。在MAUDE数据库中，可回收型滤器断裂率明显高于永久型滤器[56]。已有报道断裂碎片向肺血管，肾静脉和心脏迁移[56]。滤器放置时间越久，断裂的可能性就越大，因此适当时候要及时回收滤器以防止滤器断裂、碎片栓塞。FDA建议植入滤器后应持续随访，在不再需要预防肺栓塞时，应立即移除过滤器。有趣的是，所有断裂率较高的过滤器都由镍钛合金制成，而金属疲劳可能是造成断裂的原因[57]。

8 静脉血栓形成

包括腔静脉血栓形成和下肢DVT。腔静脉血栓的发生率在不同文献跨度较大，在2%～30%不等[58]。可能是由于大部分血栓形成患者无明显症状，不同地区医疗水平也不一致所形成的[59]。症状包括下肢疼痛和水肿，如果血栓在肾静脉以上，则有肾衰竭的可能。腔静脉血栓如果向上蔓延超过滤器顶部，则可能增加肺栓塞的风险[60]。

滤器放置2年后，DVT的风险增加了2倍[61]，或许与滤器置入后血流动力学改变及本身基础疾病有关。患者可无症状或伴有下肢疼痛、水肿及皮肤改变。滤器回收可以解决这一复杂问题，因此，需要在滤器滤器预防肺栓塞预防和静脉血栓形成之间寻找平衡，当肺栓塞危险期过后回收滤器。

9 滤器回收

理论上，可回收型IVCF的优势在于，当临床不在需要血栓拦截时，滤器可以被取出。与永久型IVCF相比，目前没有前瞻性随机试验表明可回收型IVCF更优越。回顾性研究显示永久型滤器和可回收滤器之间具有相似的疗效和风险[62]。可回收型IVCF的留置时间取决于临床情况。但是大多数情况下，IVCF可能由于各种原因而不能被回收。血栓栓塞风险通常是暂时的，因此临床上使用较多的IVCF是可回收型的。在此基础上，有大量的文献表明可回收型IVCF的可行性和安全性。在临床实践中，滤器并没有被系统的回收，高达25%的永久性IVCF[63]。

回收失败最常见的原因是缺乏耐心的随访所致[64]，滤器回收率为2%～40%[65]。在创伤患者中进行的一项大型多中心研究报告的回收率为22%，IVCF患者随访障碍可能会影响回收率。门诊医生可能会并不了解病情，难以妥善安排滤器回收进程。由于缺乏准备，可能会错过滤器回收的最安全时间（9～12周）。研究表明，专门的IVCF诊所采用有组织的随访策略可以提高滤器回收率[66]。

10 讨论

FDA在2014年申明一旦不再需要预防肺栓塞，就应该回收滤器[67]。为预防适应症使用IVCF是有争议的，尽管缺乏明确的共识，仍有许多滤器被预防性的用于肺栓塞的发生。目前IVCF的回收率并不高，预防性使用IVCF还只是一个次优选择，所以在患者出院之前就应该告知回访事项[8]。某些可回收型IVCF与IVCF断裂和血管壁黏连密切相关。滤器断裂多发生在2～4年，血管壁黏连多发生在9～12周。值得注意的时，一些可回收型IVCF穿孔概率随留置时间增加而增加[68]。显然，对不同类型滤器进行具体分层长期随访（例如＞2年）是有必要的。大多数IVCF失访是在门诊随访期[69]。即使在留置时间比较理想，由于技术原因，仍有约有15%的IVCF可能无回收[70]，应该与每位患者充分讨论这些风险以及可回收型滤器变为永久性的可能性。我们主张使用更严格的的ACCP指南来进行IVCF置入，由于绝大多数可回收的过滤器都不会被回收，所以在放置之前应该仔细检查标示。严格适应症滤器既节省成本，又可解决随访及取回困难。我们还主张在专门的IVCF诊所中对可回收的IVCF进行有组织、及时的随访，可以提高的滤器的回收率。

考虑到上述建议及与IVCF相关的严重不良事件（穿孔、渗透、移位），IVCF与药物预防（低分子量肝素，磺达肝癸钠）各有优势，只有在高危的肺栓塞以及高出血风险的围手术期的情况下，才应该考虑IVCF，例如短时间内有再出血的外伤患者或神经外科手术中，以及中央型DVT和/或肺栓塞的患者需要全剂量的抗凝剂。

综上所述，尽管目前IVCF的使用率已明显升高，关于IVCF的前瞻性研究仍然不多，大多数证据并不能说明IVCF能改善预后。因此需要更多的临床研究，专门评估无法抗凝的患者，通过对不同滤器进行分层分析，评估可回收型和永久型滤器的整体有效性和安全性。仔细检查每种IVCF的指征，避免具有较高并发症的滤器，及时随访并理想时间窗回收滤器是符合患者利益的。