进一步推进医疗保险稽核工作的实践与思考

陈跃

对医保定点医药机构实施科学管理，建立一套科学高效的医保稽核体系是当前社会各界广泛关注的热点。

随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗保险制度的加快推进，逐步实现了基本医疗保险参保全覆盖，各类新增定点医药机构也呈快速增长趋势，如何对医保定点医药机构实施科学管理，建立一套科学高效的医保稽核体系成为了当前各级政府以及社会各界广泛关注的热点。本文以成都市青白江区为例，就建立“1+3”综合联动医保稽核体系谈粗浅意见。

开展医疗保险稽核工作的实践

建立工作规程，规范稽核行为。青白江区以区级医保稽核部门为中心，乡镇基层医保协管力量、医保社会监督员、第三方评审专家为延伸，建立“1+3”综合联动医保稽核模式，实现了医保管理科学化和稽核行为标准化。2017年以来，实现稽核覆盖面100%，对90家定点医药机构下达《限期整改通知书》，中止2家定点医药机构服务协议，追回违规金额70.19万元，扣减违约金169.44万元。

强化警示教育，畅通监管体系。2017年以来，区人社局开展医保监管主题“医保讲堂”和“订单式培训”6次，培训人员700余人次；组织基层稽核专题培训5次，培训人员300余人次，医保基层平台开展巡查265次，医保政策宣传11次，切实提升了医保基层监督和服务能力。

注重数据分析，实施精准稽核。利用“医保智能监控系统”，主动对结算数据进行对比分析，对异常标高的采取手工二次审核或提交第三方专家评审，控制医疗费用不合理增长。

综合多方联动，建全监督体系。将社会保障基层平台和医保社会监督员纳入医保社会监督体系，统一稽核标准，保证基层平台协管员公平、公正、公开的开展医保监管。

建立奖罚机制，震慑骗保行为。将医保稽核与总控分配挂钩，对医疗机构实施导向管理；对违规的医保医师进行处罚，并抄送卫生行政部门；建立处罚报送相关机制，震慑医保欺诈行为。近三年，医保总控超控医疗机构数量由19家降为16家，超控金额由6086.67万元降为1621.99万元，超控金额占比由42.34%降为6.55%；医疗机构承担金额由869.77万元降为115.70万元，医疗机构承担金额占比由14.29%降为7.13%。

医保稽核工作面临的困难

一是稽核信息化基础建设有待加强。目前医保稽核对诊疗行为的实时监控尚为薄弱，难以实现诊疗数据的实时上传与同步稽核。二是医保基层平台力量薄弱。基层医保协管员缺乏医学背景和稽核经验，且大多兼职，不利于基层稽核协管工作的开展。三是医保稽核力量专业面相对较窄。在应对复杂的稽核任务时缺乏辅助专业的理论支撑，显得力不从心。四是对异地和外伤的医保稽核力量薄弱。受就诊地距离和时间等因素影响，往往需要占用大量的稽核力量且收效不明显。五是第三方评审专家资源不均衡。专家也存在业务知识更新不及时、评审标准把握不准确等问题，不利于评审工作的开展。六是医保稽核与行政处罚的联动有待加强。医保经办机构不具备行政处罚权，移交行政处罚的机制和与行政部门的配合、工作流程尚需进一步完善。

建立“1+3”综合联动医保稽核体系的思考

加强稽核信息化建设。基于“互联网+”和医保大数据分析手段在医保稽核的运用尤为重要。一方面可以通过建立互联网与医保数据的互通机制，实现医保监管的社会化。另一方面可以逐步建立医保生物识别基础数据库，提升医保稽核的精准性。

强化医保基层平台建设。探索建立医保基层平台协管员考核奖罚机制，鼓励具备相关专业能力的“一村一大”志愿者充实基层医保稽核队伍。

全方位提升医保稽核力量。进一步加强对稽核人员的专业培训，并加大稽核人才引进力度，夯实人才基础。

探索第三方稽核手段。探索引入第三方机构参与医保稽核的模式，提高医保稽核效率；引入第三方会计师事务所对结算数据异常医疗机构进行专项审计，填补医保稽核的技术空缺。

完善第三方专家评审机制。持续提升专家的业务水平，规范评审行为，制定和完善评审标准，建立健全对第三方专家的考核考评办法，严控评审质量，建立奖罚和竞争淘汰机制。

进一步强化部门联动。亟需建立打击骗取社保基金联席会议机制，通过案件通报、下达目标任务和建立考核机制等措施，充分调动各部门参与医保稽核的积极性。