关于医保智能化监管和便民服务的探索和实践

雷红

崇州市医保局探索出针对医院的“红黄预警智能分析系统”，针对药店的“远程视频监管”，针对服务对象的“医保微平台”。

为积极应对不断增长的医疗费用、群众对医疗服务的需求，针对医保工作中反映出的问题和痛点，崇州市医保局以“互联网＋”的思维，利用云计算、大数据等信息技术，从医院、药店、医生、参保人员4类监管对象入手，从保障基金安全、利民便民的角度出发，积极探索实践如何改进医保监管工作，服务参保群众。金额下降16.26%。次均和总控下降幅度均超过人次增减幅度。

一、创新研发“红黄预警智能分析系统”

2015年，崇州市医保局出台了《崇州市基本医疗保险基金运行预警制度》，对次均支付、就诊人次等重点指标数据超出一定比例进行预警，预警等级分为黄色和红色两个档次。定点医疗机构收到红黄预警告知书后，要在7个工作日内向市医保局报告指标上涨原因，并制定整改措施。

由于是人工统计分析，通过手工复制粘贴各项指标数据，容易出现误差，且工作效率较低、时效性差、监管滞后。为此，市医保局联合科技公司历时5个月，研发“红黄预警制度”智能分析系统。自2017年7月21日系统正式启用以来，实现了“快捷、精准、实效、直观、风险可控”等功能，对异常指标自动发出红黄预警，及时提醒医院自查自纠。

2017年1月至10月，崇州市一级医院较去年同期相比，在城乡住院人次增长7.36%的情况下，次均支付下降9.89%，总控拨付金额下降12.11%。城职住院人次下降5.69%，次均支付金额下降11.2%，总控拨付

二、率先启用药店视频监管

随着取消医保定点药店行政审批，定点零售药店的数量也急剧增加。2016年至今，崇州共新增108家，截至2017年12月全市已有401家定点药店。

随着定点药店数量增加，现场稽核检查模式已不适应监管工作的需要。为此崇州市医保局于2017年6月28日，率先启动了非现场稽核手段，即在全市定点药店安装使用远程视频监控系统，通过后台监控中心对全市定点药店进行日常视频监管。为了规范监管工作，崇州市医保局还专门制定了《定点零售药店远程视频监管运行管理办法》《定点零售药店远程视频监管中心管理制度》，明确了监管原则、流程和要求。

自药店视频监控启用以来，2017年共在线监控药店630家次，较2016年仅靠人工现场稽核78家次的效率提高近8倍。实现了全时段、预防性的监管态势，让市民医保卡上的资金得到了安全保障。

为此，市医保局主动寻求崇州崇信大数据公司合作，将公众号升级为服务号，目的是将线下所有医保经办业务搬到网上办理，实现群众办事不跑路或最多跑一次。通过上线医保微平台，办事群众足不出户便可自助实现医保业务预审、预约、在线办理功能，实现了“让数据多跑路，让群众少奔波”的便民利民社会效应。该平台被四川省经信委评为四川省2017年度政务大数据应用优秀项目之一，并受到崇州市委、市政府的高度评价。

三、上线崇州医保微平台

2017年，崇州市医保局在大成都范围内率先开通医保微信公众号，为参保群众提供医保政策、办理指南、在线咨询等服务。公众号运行1年来，有效分流了市长信箱的咨询类来信来访，但还是有不少办事群众反映，医保业务政策复杂、材料多、排队等待时间长等问题。

四、几点思考

一是红黄预警。这是一种事后监管功能，数据来源依靠各医院手工统计上报，基本医疗科人工核对后才能导入。下一步要努力实现各定点医疗机构医疗数据的实时上传功能，更精准发挥系统的实时预警功能。

二是药店监管。目前，医保局尚未掌握监管视频数据储存的主动权，且对医疗机构“进销存”监管还有所欠缺。下一步要主动掌控监控数据，同时依托成都市局开发的“进销存”管理系统，补齐“进销存”监管短板。

三是医保微平台。下一步，微平台升级要力争实现医疗医保数据共享，探索发挥群众监督作用和在线缴费功能。即在医保微平台成熟的基础上，探索微信端结算医疗费用功能，在出院结算时，经参保人员在医保微平台确认无误后方可结算，依托全国通用的新型社保卡金融功能，实现住院费用线上支付功能。