锁定钢板植骨内固定配合中药治疗胫骨中下段骨折不愈合

孟庆阳，张玉可，孟繁琪

骨折后不愈合是骨科常见并发症，其发生率约为5%～10%[1]。而胫骨作为人体长状骨，其中下1/3位于皮下，受到损伤后容易发生骨折。当胫骨中下段发生骨折时，从胫骨中段后方滋养孔进入到骨皮质的滋养血管、胫骨内外膜及胫骨骨髓腔均会受到严重的破坏，从而损伤胫骨滋养动脉及髓腔循环系统，甚至完全破坏，使折端供血不足，导致胫骨骨折后不愈合的发生率增高[2]。大部分的胫骨中下段骨折需要手术治疗，以确保折端稳定性，恢复折端的血供，这是促进骨折愈合必要条件。近年来临床应用中医药，在促进骨折愈合方面取得良好疗效。作者在植骨后锁定钢板固定配合活血补肾壮骨汤治疗胫骨中下段骨折不愈合，取得良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取河南省洛阳正骨医院2015年2月至2017年5月住院治疗的胫骨中下段骨折术后不愈合的患者86例，随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组男性29例，女性14例；年龄(37.9±2.5)岁；受伤原因：交通事故伤26例，重物砸伤8例，坠落伤9例。对照组男性31例，女性12例；年龄(39.8±2.8)岁；受伤原因：交通事故伤25例，重物砸伤7例，坠落伤11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准①符合《实用骨科学》骨折不愈合诊断标准，或超过6个月骨折端未见骨痂形成；②年龄20～70岁，不伴有严重心脑血管、肺部、肾脏、肝脏疾病，不伴有糖尿病及肿瘤者；③有明显外伤史及胫骨骨折病史，且行内固定治疗或行外固定架治疗者；④骨折处仍疼痛、轴向叩击痛、异常活动、畸形等患者；⑤患者及家属知情同意。

1.3排除标准①年龄<20岁或>70岁者，或伴有严重心脑血管、肺部、肾脏、肝脏疾病，或伴发肿瘤、严重糖尿病者；②伴病理性骨折、代谢性骨病、肿瘤及糖尿病者；③感染性骨折不愈合、局部伤口愈合不良或皮肤软组织情况欠佳等切开复位禁忌者；④不符合纳入标准，或未按标准程序治疗，无法判断疗效或者资料不全等影响疗效判定者。

1.4治疗方法对照组患者麻醉起效后，沿原切口切开暴露骨折端，取出原有失效的固定装置，去除折端硬化骨及增生纤维组织，至骨面有鲜血渗出，打通骨髓腔，直视下复位满意后，置入钛钢板(两组统一使用同厂家国产锁定钛板)，植入自体髂骨松质骨，然后适当加压固定锁定钢板。C臂机透视确认骨折端对位对线良好，植入的松质骨块无脱落后，刀口内放置负压引流，逐层关闭伤口。长腿石膏托或支具功能位外固定4周，术后常规抗感染、抗血栓、消肿止痛等对症治疗。观察组在此基础上联合服用活血补肾壮骨汤(方药组成：骨碎补15 g、淫羊藿12 g、补骨脂15 g、续断12 g、熟首乌30 g、熟地黄12 g、黄芪30 g、当归12 g、川芎6 g、红花6 g、 威灵仙10 g、牛膝10 g、乳香6 g、没药6 g、甘草3 g)，1剂加水400 mL煎至200 mL，早晚饭后口服，连续服用3个月。

1.5观察指标①骨折愈合时间，评定骨折愈合标准(临床症状消失，X线检查骨痂通过骨折线,且骨折线模糊接近消失)；②术后3个月时复查X线片，根据Fernadez-esteve的放射学评价骨痂等级标准[3]，进行骨痂评分。③术后4、8、12周两组血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)及骨钙素(bone gla protein,BGP)量。

2　结果

2.1两组骨折愈合时间比较观察组术后骨折愈合时间平均(5.38±1.49)月，而对照组术后愈合时间平均(6.51±1.68)月，观察组术后骨折愈合时间短于对照组(P<0.05)。

2.2两组骨痂生长评分比较根据Fernadez-esteve的放射学评价骨痂等级标准，对两组术后3个月X线片所见骨痂生长情况进行比较，观察组术后3个月骨痂评分(2.94±0.65)分，而对照组术后3个月骨痂评分(2.19±0.52)分，观察组术后3个月骨痂评分高于对照组(P<0.05) 。

2.3两组术后4、8、12周ALP活性比较观察组患者术后8、12周血清ALP明显高于对照组(P<0.05)，而术后4周时两组间无明显差异(P>0.05)，见图1。

ACP:碱性磷酸酶。图1　不同时间点两组ALP活性比较

2.4两组术后4、8、12周BGP比较观察组术后8、12周血清BGP明显高于对照组(P<0.05)，而术后4周时两组间无明显差异(P>0.05)，见图2。

BGP:骨钙素。图2　不同时间点两组BGP量比较

3　讨论

目前多数临床医生应用锁定钢板并自体髂骨植骨内固定治疗胫骨中下段骨折不愈合。其中杨波等利用锁定钢板治疗髓内固定失败所致的骨折不愈合，取得良好疗效[4]。另外有文献研究指出锁定钢板的螺钉可与钢板牢固地锁定在一起，钢板和螺钉之间存在坚强的稳定性，使得骨折端的稳定不依赖于钢板与骨骼间的压力来实现[5-6]，从而保护了骨膜血管，避免钢板对骨膜的压迫和摩擦，减轻内固定对骨骼血供的破坏。同时采用具有良好骨诱导及骨传导作用的自体髂骨松质骨植骨，更大大增加了骨折的愈合率[7]。

中医学认为骨折迟迟不愈合属于“肾虚骨痿”范畴。《素问·痿论篇》指出：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。而骨折病变的整体过程都伴有瘀血的存在，活血中药能改善骨折部位的微循环、促进血肿吸收、改变血管壁的通透性、利于钙离子的交换和沉积等[8-9]。因此作者对观察组患者实施手术的同时配合活血补肾壮骨汤口服，方中用骨碎补、淫羊藿、补骨脂、续断补肝肾坚筋骨；熟地黄、熟何首乌补肝肾、益精血治诸虚不足；

黄芪、当归、川芎、红花补气养血活血使气血通行，瘀去而新生；加之威灵仙、牛膝、乳香、没药等药活血消肿、通经止痛之功，诸药合用促进骨折愈合。现代医学研究发现血清ALP、BGP等因子是成骨细胞分化的标志，与骨痂形成及骨折愈合密切相关[10-11]。而观察组患者术后8、12周血清中ALP及BGP的量明显高于对照组，并且观察组在术后骨痂评分及骨折愈合时间方面明显优于对照组，说明锁定钢板植骨内固定配合中药治疗，能促进成骨细胞分化，加快骨痂生成，从而提高胫骨中下段骨折的愈合率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]常文利,张英泽,陈伟.胫骨中下段骨折不愈合原因的研究进展[J].中国骨与关节杂志,2017,6(9):713-716.

[2]苏富军.胫骨骨折内固定术后骨不连接20例治疗体会[J].中国药物与临床,2011,11(1):109-110.

[3]李小亮.胫骨不连原因分析及治疗的回顾性临床研究[D].西安:第四军医大学,2016.

[4]杨波.锁定钢板和扩髓髓内钉治疗胫骨骨折不愈合的疗效分析[D].长沙:湖南中医药大学,2012.

[5]杨慧峰,乔晓红,高翻丽,等.交锁髓内钉与锁定加压钢板治疗胫骨骨折不愈合的临床效果比较[J].中国当代医药,2015,22(28):88-90.

[6]Perren SM. The scientific basis of biological internal fixation:choosing new balance between stability and biology[J]. J Bone Joint Surg Br,2002,84(8):1093-1110.

[7]周铭,高顺红.胫骨远端骨折不愈合或延迟愈合手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(22):2079-2082.

[8]潘奇华.胫骨平台骨折常规治疗联合中药干预的疗效观察[J].浙江中医药大学学报,2014,38(2):167-169.

[9]张春玲,阮芙蓉,郭增军,等.骨折的中药内治[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(11):352-355.

[10]陈超,赵敏,吕仁发.交锁髓内钉早期动力化治疗对骨折患者愈合情况及相关血清因子的影响[J].中国医药导报,2012,9(250):65-71.

[11]李天朗,唐志宇.中药分期治疗对兔桡骨骨折延迟愈合X线所见及血清ALP的影响[J].国际中医中药杂志,2011,33(6):505-507.