腹腔镜下阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎的疗效及对围术期氧化应激和炎症反应的影响

李晓欢，周鸿鲲，梅小平，徐艳丽

（浙江省嘉兴市第一医院 普通外科，浙江 嘉兴 314000）

急性阑尾炎是急腹症之一，在临床上比较常见，其主要表现为转移性右上腹疼痛，症状比较轻的急性阑尾炎可行保守治疗获得痊愈，比较严重的急性阑尾炎可引起感染性休克等危及患者生命[1]。急性穿孔性阑尾炎为比较严重的急性阑尾炎类型，传统的治疗方法主要为开腹行阑尾切除术，并进行腹腔冲洗引流，但开腹阑尾切除术术后伤口感染率比较高、并发症多，对患者造成痛苦,随着腹腔镜技术的不断发展，在急性阑尾炎等多种急腹症的治疗中被广泛应用，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小的优点[2]。手术过程中引起的应激反应和组织损伤可降低患者术后免疫力和炎症反应，影响患者术后康复[3]。腹腔镜阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎对患者氧化应激和炎症反应的影响尚不十分清楚。本文对急性穿孔性阑尾炎患者进行腹腔镜阑尾切除术，并与开腹阑尾切除术患者比较，探讨两者疗效，并从血清学指标方面观察腹腔镜手术对穿孔性阑尾炎的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2014年7月—2017年6月符合标准的穿孔性阑尾炎160例，根据随机数字法分为腹腔镜组和开腹组，每组80例。腹腔镜组：男43例，女37例；年龄（35.45±6.37）岁；发病至手术时间（23.54±9.68）h；术前单用头孢菌素抗炎者14例，头孢菌素联合喹诺酮类抗炎者66例；术后单用头孢菌素者9例，头孢菌素联合喹诺酮类者71例；术后平均使用抗菌药物时间为（3.64±1.28）d。开腹组：男45例，女35例；年龄（34.97±6.12）岁；发病至手术时间（23.97±9.72）h；术前单用头孢菌素抗菌治疗者16例，头孢菌素联合喹诺酮类抗菌治疗者64例；术后单用头孢菌素者10例，头孢菌素联合喹诺酮类者70例；术后平均使用抗菌药物时间为（3.71±1.47）d。腹腔镜组和开腹组年龄、性别、发病至手术时间、术前抗菌药物种类、术后抗菌药物种类、术后抗菌治疗时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

纳入标准：均签署手术知情同意书，资料完整，同意参与本研究并签署知情同意书，经伦理委员会审批。排除标准：既往行腹腔镜手术者，全身免疫系统疾病或感染性疾病者，妊娠期或哺乳期女性，近期服用抗菌药物或免疫抑制剂者，严重心脑血管疾病或严重肝肾等重要脏器疾病者，阑尾周围脓肿者。

1.2 治疗方法

腹腔镜组患者行腹腔镜下阑尾切除术：全身麻醉成功后，在脐上做弧形切口建立气腹，插入腹腔镜，将体位调整为头低脚高位，在左下腹和耻骨联合上方5 cm左右处放置Trocar，探查腹腔脏器及阑尾，沿结肠带找到阑尾根部、暴露阑尾，抓钳提拉阑尾头部，电凝血管钳夹紧并电凝阑尾系膜至阑尾根部，用剪刀在距离阑尾根部3 mm处剪断阑尾，阑尾残端不包埋还纳入腹腔。如果阑尾和周围粘连不容易分离时采用逆行法切除阑尾，并从Trocar取出阑尾。阑尾切除后，用大量生理盐水冲洗腹腔。腹膜炎严重者留置引流管。排出二氧化碳气体，取出Trocar和腹腔镜，缝合伤口。开腹组患者行开腹阑尾切除术：腰麻麻醉成功后，取经腹直肌探查切口，常规探查和切除阑尾，阑尾残端包埋，阑尾切除后冲洗腹腔，对于腹腔污染严重患者放置引流管。

1.3 观察指标

记录并收集患者的手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后体温恢复正常时间、住院时间、置管引流和切口感染等临床资料。

血浆超氧化物歧化酶（S O D）和丙二醛（MDA）水平测定：抽取手术前和手术后1 d外周静脉血，采用比色法测定血浆SOD和MDA水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）水平测定：抽取手术前和手术后1 d外周静脉血，分离血清，采用ELISA法测定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，试剂盒购自芬兰Oiron公司。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜组与开腹组各项指标比较

腹腔镜组患者手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后体温恢复正常时间、住院时间均短于开腹组（均P＜0.05）；腹腔镜切口感染率均低于开腹组（P＜0.05）；腹腔镜组置管引流率与开腹组，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 腹腔镜组和开腹组临床指标比较（n=80）

2.2 腹腔镜组与开腹组手术前后氧化应激指标比较

手术前，腹腔镜组和开腹组血浆SOD和MDA水平差异无统计学意义（均P＞0.05）；手术后，两组血浆SOD水平均低于手术前（均P＜0.05），血浆MDA均高于手术前（均P＜0.05），但腹腔镜组血浆SOD水平高于开腹组（P＜0.05），血浆MDA低于开腹组（P＜0.05）（表2）。

表2 腹腔镜组和开腹组手术前后血浆SOD和MDA水平比较（n=80，±s）

表2 腹腔镜组和开腹组手术前后血浆SOD和MDA水平比较（n=80，±s）

注：1）与同组手术前比较，P＜0.05

组别　SOD（nmol/mL）　MDA（U/mL）手术前　　手术后　　手术前　　手术后腹腔镜组 98.78±7.26 89.46±8.161)4.12±0.37 5.22±0.531)开腹组　97.16±7.13 72.13±6.541)4.19±0.41 7.68±0.731)t 　1.424　14.822　1.134　24.391 P 　0.156　　＜0.001　0.259　　＜0.001

2.3 腹腔镜组与开腹组手术前后血清炎性因子水平比较

手术前，腹腔镜组和开腹组血清肿TNF-α、IL-6、IL-8水平差异无统计学意义（均P＞0.05）；手术后，两组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均高于手术前（均P＜0.05），但腹腔镜组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于开腹组（均P＜0.05）（表3）。

表3 腹腔镜组和开腹组手术前后血清炎性因子水平比较（n=80，±s）

表3 腹腔镜组和开腹组手术前后血清炎性因子水平比较（n=80，±s）

注：1）与同组手术前比较，P＜0.05

组别　TNF-α（mg/L）　IL-6（ng/mL）　IL-8（ng/mL）手术前　　手术后　　手术前　　手术后　　手术前　　手术后腹腔镜组　1.03±0.21　1.43±0.271)　8.92±1.44　38.74±6.491)　8.25±0.17　35.45±1.431)开腹组　0.98±0.17　1.91±0.321)　8.97±1.35　67.43±9.411)　8.27±0.15　59.87±1.841)t 　1.655　10.254　0.227　22.449　0.789　93.728 P 　0.100　　＜0.001　0.821　　＜0.001　0.431　　＜0.001

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术治疗急性穿孔性阑尾炎的效果

急性穿孔性阑尾炎传统的开腹阑尾切除术疗效显著，但开腹手术对机体的创伤较大，且术后感染率和并发症的发生率比较高；腹腔镜手术作为微创手术在多种疾病的手术治疗中取得良好效果，在急性阑尾炎的治疗中也被广泛应用[4]。本文对穿孔性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术的疗效进行比较，结果发现腹腔镜阑尾切除术患者手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、术后体温恢复正常时间、住院时间均缩短，置管引流率和切口感染率均降低。本研究也证实了腹腔镜阑尾切除术治疗急性穿孔性阑尾炎具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，分析腹腔镜在穿孔性阑尾炎的手术中具有诊断和治疗双重功能，可以探查整个腹腔，对诊断不十分明确的急性阑尾炎可通过广泛腹腔探查发现腹腔其它合并病变，对术中新发现的盆腔炎、胃穿孔等不需要延长切口，只需增加1～2个穿刺孔即可完成手术，减少延长手术切口给患者带来的痛苦；穿孔性阑尾炎小切口难以进行手术，需要扩大切口暴露术野，对术前诊断不明确的阑尾炎需要剖腹探查切口，对肠管的刺激比较大，而腹腔镜手术切口小，手术视野开阔，对胃管的刺激比较小；腹腔镜手术切口比较小，且有套管隔离，避免了切口与坏疽阑尾及脓液的接触，从而明显降低了术后切口感染的发生率。

3.2 腹腔镜手术对急性穿孔性阑尾炎手术患者氧化应激的影响

氧化应激是手术患者术后康复评价和应激状态的重要评价指标，手术创伤可引起机体产生大量活性氧，导致机体处于氧化应激反应状态，氧化应激反应可抑制患者的免疫功能，影响患者术后康复和术后并发症的发生，对患者健康造成威胁[5-6]。SOD和MDA是重要的氧化应激反应检测指标，SOD是一种抗氧化酶，在清除自由基、维持机体氧化和抗氧化平衡等过程中发挥重要作用[7]；MDA可反应组织的损伤程度和组织内氧自由基水平变化情况[8-9]。研究[7]发现腹腔镜手术可影响机体氧化应激反应，与开腹手术相比，对机体氧化应激反应影响小，金健[10]研究发现与开腹手术比较，腹腔镜手术对子宫肌瘤手术患者术后氧化指标影响小；孙少华等[11]研究发现与开腹手术比较，腹腔镜手术可降低术后MDA水平，升高术后SOD水平；张传强等[12]研究发现与开腹手术比较，腹腔镜手术对直肠癌根治术后患者的氧化应激反应影响小。但腹腔镜手术治疗穿孔性阑尾炎对患者氧化应激反应的影响尚不清楚。本文对腹腔镜手术和开腹手术对穿孔性阑尾炎的氧化应激状态的影响进行研究，发现腹腔镜组对血浆SOD和MDA水平的影响小于开腹组。可见穿孔性阑尾炎手术治疗可引起机体应激反应的发生，氧化应激反应和手术创伤的损伤程度关系密切，腹腔镜阑尾切除术对机体的创伤比较小，对氧化应激反应的影响比较轻微，有利于促进患者术后康复，减少术后并发症的发生。

3.3 腹腔镜手术对急性穿孔性阑尾炎手术患者炎性因子的影响

手术作为一种创伤，可引起全身炎症、免疫反应的变化，炎症、免疫反应的变化主要通过细胞因子水平的变化产生[13-14]。TNF-α是一种多态调节因子，具有广泛的生物学活性，由单核巨噬细胞产生，在抗感染和免疫应答的调节等生理功能方面具有重要作用，适量的TNF-α对机体具有保护作用，高水平TNF-α可引起机体炎性反应，对机体造成一定程度的损伤[15-16]；IL-6为一种检测机体炎症反应的指标，在机体自身免疫、抗感染、炎症反应反面发挥重要作用，主要有多种细胞在多种因素的刺激下产生，通过诱导T细胞分化促进炎症细胞因子的释放，从而引起炎症反应的发生[17-18]；IL-8属于趋化因子家族细胞因子，主要由上皮细胞和巨噬细胞分泌，和受体结合后对中性熙礼抱有趋化作用，从而发挥对炎症反应的调节作用[19-20]。手术创伤可引起机体炎症反应[21-22]，与开腹手术比较，腹腔镜手术对术后炎症反应的影响小，郑辉明等[23]研究发现与开腹手术比较，腹腔镜手术对中老年腹股沟嵌顿疝患者术后炎症介质水平影响小；尹作文等[24]研究发现与开腹手术比较，腹腔镜手术对胃癌根治术患者术后腹腔局部炎症反应影响轻。腹腔镜治疗穿孔性阑尾炎对炎症反应的影响如何？本文对其进行研究，结果表明腹腔镜手术组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平升高程度低于开腹手术组。可见，腹腔镜阑尾切除术对患者创伤小，对机体炎性应激反应的影响也比较小，有利于患者术后康复，减少术后并发症的发生。

综上所述，腹腔镜下阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎疗效显著，对机体的氧化应激反应和炎症反应的影响小，术后恢复快、并发症少。

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