1例双侧额叶脑挫裂伤合并反复腹泻行粪菌移植患者的护理

高燕

【摘要】报告1例双侧额叶脑挫裂伤合并反复腹泻行粪菌移植患者的护理体会，护理要点包括：病情观察、营养管理、皮肤护理、粪菌移植护理等，经过57天的积极治疗和规范化护理，患者恢复良好出院。

【关键词】双侧额叶脑挫裂伤；粪菌移植；护理

【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.1..02

双额叶脑挫裂伤是一种常见的颅脑损伤，其病情发展、变化特殊而易被临床忽视，至病情恶化发展为脑中心疝时，常使抢救措手不及而错失治疗良机，导致严重后果。因此，及早严密观察病情变化，掌握其临床表现和特点，采取提前干预措施，把握治疗良机，对提高治疗效果至关重要。粪菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，FMT）是将健康人粪便中的功能茵群移植到患者肠道内，重建新的肠道菌群，实现患者肠道及肠道外疾病的诊疗。自从粪菌移植的本质概念在1700年前被用于人类疾病治疗以来，已经挽救了全世界大量的患者，尤其是近年来，其作为重建肠道菌群的有效手段，正在得到越来越多的重视[1]。目前，随着社会的进步，科技与美学标准不断演变，粪菌移植被视为一种特殊的器官移植，广泛应用于难辨梭状芽孢杆菌感染、炎症性肠炎等多种疾病的治疗[2]。我科于2015年11月收治了1例双侧额叶脑挫裂伤的患者，病程中合并反复腹泻，行粪菌移植后取得满意效果，现将护理经验报告如下。

1 病例资料

患者，男性，82岁，因“跌倒致头部外伤2小时”急诊CT示“双侧额叶脑挫裂伤”收治入院，入院时查体：神志模糊，GCS10分，E3V3M4，双侧瞳孔等大等圆，直径約2.5 mm，对光反射灵敏。T：36.8℃，P82次/分，R：16次/分，BP：121/76 mmHg，患者四肢肌张力不高，肌力检查不配合，生理反射存在，病理征未引出。入院后第2日在急诊全麻下行“冠状开颅左额叶脑挫裂伤清除+去骨瓣减压术+气管切开术”；术后第2日予百普力肠内营养支持；术后第3日患者白蛋白25.9 g/L↓，T38.6℃左右，遵医嘱予物理及药物降温；术后第5日白蛋白28.8 g/L↓，T38.8℃左右；术后第8日行床边腰椎穿刺术，脑脊液检查示：脑脊液颜色黄色、透明度微浑、有核细胞计数160×106/L↑、糖3.0 mmol/L、氯118.1 mmol/L↓、蛋白1627.0 mg/L↑，脑脊液检查提示有颅内感染；术后第9日白蛋白26.1 g/L↓，留置腰大池引流管并予降温毯使用；患者术后18日出现腹泻，大便8次，予易蒙停止泻治疗；术后第19日大便6次；术后第20日大便5次；术后第21日大便6次；术后第22日大便培养出难辨梭状芽胞杆菌感染，医嘱停用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）、肠内营养液，加用必奇止泻、并予PICC置管行卡文静脉补充营养；术后第25日患者大便成形，医嘱予百普力500 ml以30 ml/h鼻胃管输注，患者仍不能耐受，解稀薄不成形大便6次；与患者家属沟通后于术后第30日行鼻肠管置管及第一次粪菌移植，移植顺利，大便未解；术后第31日患者晨起大便2次，首次大便稀疏，第2次大便性状为糊状；术后第32日行第二次粪菌移植，解大便2次，性状为糊状，予鼻饲饮食；患者第35日起行高压氧等康复治疗；术后第55日患者恢复良好出院。

2 护 理

2.1 病情观察

（1）重视间脑期表现：观察是否出现瞳孔缩小、潮式呼吸、肌张力增高和病理征阳性等，要密切关注上述表现，为抢救争取时间；（2）分析临床症状：当患者出现进行性头痛加剧，呕吐频繁，并出现烦躁、精神、行为异常、小便失禁等常是脑中心疝的先兆或已进入脑疝间脑期，此时应结合神志、瞳孔等变化，及早汇报医生；（3）使用床边心电血氧饱和度监护仪，每15 min观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，并记录对比，当患者神志出现轻微变化：清楚转模糊、烦躁，瞳孔缩小，光反应迟钝或消失，血压上升等，预示脑中心疝已形成。此时应快速静脉使用甘露醇并做好术前准备，防止病情进一步恶化至中脑、桥脑上部损害。

2.2 营养管理

（1）中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识（2016）推荐意见为：在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展以维护肠道屏障功能；争取48～72小时内达到能量与蛋白目标值的80%；

（2）根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂：专家共识（2016）推荐：对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍的患者。

2.3 皮肤护理

按失禁护理三部曲进行护理，使用3M皮肤保护膜+造口粉及一次性肛袋。

2.4 粪菌移植护理[3-4]

该患者采用鼻肠管方式进行粪菌移植治疗。

2.4.1 术前护理

（1）心理护理：部分患者和家属可能由于对“粪便”的偏见而对粪菌移植产生惧怕心理，应让患者或家属了解相关知识，并详细向其讲解操作方法、注意事项，取得患者知情同意并签字。为患者提供人性化护理服务，保持环境整洁，杜绝无关人员，充分减少患者及家属的心理不适。

（2）术前准备：①术前禁食8 h并予肠外营养；②术前一天停用抗生素；③由于该患者病情紧急，缺乏合适的新鲜粪源，故我们使用的是“中华粪菌库”的冻存粪菌，使用前在无菌巾上面常温缓慢解冻超过45 min，解冻后用150 ml生理盐水稀释，盐水袋保存，稀释后继续复温，温度≥20℃开始进行移植；④术前1 h静脉注射注射用埃索美拉唑钠40 mg，以减少胃酸分泌；术前0.5 h肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，可加快胃肠道蠕动减少菌液反流。

2.4.2 术中护理

（1）协助患者取半卧位，床头抬高45°；

（2）将粪菌混悬液200 ml经鼻肠管缓慢输注5 min；

（3）予0.9%NS 5 ml冲管，记录注射菌液量、注射时间，并观察患者有无剧烈呃逆或呕吐，发生呕吐时尽量让口腔中的呕吐物流出或予以吸引，观察患者的呼吸情况，一旦出现血氧饱和度下降或心率加快，要立即通知医生。

2.4.3 术后护理

（1）操作结束后继续保持半卧位2 h；

（2）Q1 h测量患者T、P、R、BP，记录大便次数及性状；

（3）术后2 h内禁食，观察患者有无恶心呕吐，术后3 h起开始进食，予以无脂流质200 ml，6次/d，指导家属准备新鲜米汤，术后第2日辅以安素3勺，2次/d，无脂流质300 ml，6次/d，术后第3～7日，300～500 ml/日无脂流质，辅助少量配方食物；第2周起流质（6～8次/d），水果，辅助配方食物；第3周起，增加膳食纤维、水果、鸡蛋、细碎蔬菜、廋肉、骨头汤等，避免高脂饮食、豆类食品、酒、咖啡、巧克力、辣椒等刺激性食物；

截止2017年8月，我院已经开展了FMT 1800余例，我院还与第四军医大学西京消化病医院发起建立了中华粪菌库（fmtBank）紧急救援计划，建立了公立救援平台（www.fmtbank.org），用于救援全国大中小型医院满足严重肠道感染，包括难辨梭状芽胞杆菌感染、因为检验条件限制无法明确病原菌的伪膜性肠炎、多重耐药菌感染等适应症，经常规治疗无法控制感染且不易转诊的住院患者。期望为挽救生命提供更高质量、更高效率的救援支持。

该患者经过57天的积极治疗和规范化护理，恢复良好出院。

参考文献

[1] Zhang F，Luo W，Shi Y，et al.Should we standardize the 1，700-year-old fecal microbiota transplantation？[J].Am J Gastroenterol，2012，107（11）：1755-1756.

[2] 张发明.粪菌移植的概念、历史、现状和未来[J].中国内镜杂志，2012，8（9）：930-934.

[3] 李海霞，彭南海.粪菌移植治疗与护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2014，（16）.

[4] 吴 萍，陈 阅，张发明.经胃鏡中消化道粪菌移植操作的护理配合及效果观察[J].中华现代护理杂志，2015，7（21）：2591-2592.

本文编辑：吴宏艳