超声引导下注射富血小板血浆治疗顽固性肱骨外上髁炎的临床研究

季 锋， 侯希贺， 顾海慧， 郝 强， 许 华

肱骨外上髁炎俗称网球肘，是临床最常见的软组织损伤引起的疼痛性疾病之一，普通人群的发病率1%～3%［1］，肱骨外上髁炎治疗包括服用非甾体消炎镇痛药（NSAID）、制动、理疗和局部注射糖皮质激素等，多数患者均能达到理想的治疗效果［2］，但一些顽固性肱骨外上髁炎患者在经过上述治疗后仍然多次复发或疗效不持久，有些患者因为接受多次糖皮质激素注射引起肌腱萎缩和局部结构改变，反而加重损伤和疼痛［3］，甚至有患者因此丧失劳动力。富血小板血浆（platlet-rich plasma，PRP）是通过离心静脉全血后获得的血小板浓聚物，研究显示血小板激活后能释放多种生长因子，如转化生长因子-β（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）、结缔组织生长因子（CTGF）等［4］，这些生长因子可促进软组织的修复。本研究旨在通过超声引导精确注射PRP至肱骨外上髁病变部位，观察PRP对顽固性肱骨外上髁炎的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院疼痛门诊2014年9月至2016年6月确诊为肱骨外上髁炎的患者，入选标准：①肱骨外上髁炎诊断明确且病程长于12个月者；②保守治疗（制动、理疗或口服NSAIDs药物）及反复（≥3次）局部糖皮质激素注射治疗效果不佳者。排除标准：①孕妇和哺乳期产妇；②并存同侧上肢肩周炎、腕管综合征、颈神经根病变患者；③存在可能影响血小板功能的系统性疾病患者；④近1周内服用NSAID及其他可能影响血小板功能药物的患者；⑤存在精神心理功能障碍不能正确评价疗效者；⑥存在严重的出凝血功能障碍及局部感染禁忌注射治疗者。

共有15例患者入选，其中男7例，女8例，年龄 35～67 岁，平均（54.5±3.4）岁，左侧 2 例，右侧 13例。告知患者PRP治疗的风险及其疗效的不确定性并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制备 每例患者抽取静脉全血20 mL，加入2.5%枸橼酸钠抗凝剂2 mL，置入50 mL无菌离心管内，应用两步离心法制备PRP，2次离心条件分别为 250×g、离心 10 min 及 1 000×g、离心 10 min［5］。在第1次离心后，抽取中间白膜层及其上层血清，注入新的离心管进行第2次离心，第2次离心后，去除上层2/3血清，剩余部分即PRP。治疗前应用全自动血液分析仪检测患者静脉全血和离心后血浆中的血小板含量，当离心后血小板浓度高于其全血血小板浓度3倍时认为制备成功［6］。

1.2.2 PRP注射方法 嘱患者屈曲肘部，寻找肱骨外上髁处压痛点并进行标记，常规消毒注射部位，用线阵高频探头（无菌探头套包裹）扫查压痛点周围，观察有无水肿、有无肌腱撕裂情况，用30 G注射针头行平面内进针至压痛点的肌腱周围，首先注射1%利多卡因1 mL预防患者注射PRP后出现急性疼痛，然后再将PRP注射至肌腱表面及肌腱下方（图1）。注射后嘱患者按压注射点10 min。预先给患者开具曲马多缓释片，告知患者若注射后出现剧烈疼痛应避免口服NSAID药物，可采用冰敷及口服曲马多镇痛。所有患者每间隔1周行1次PRP注射治疗，共计3次。

图1 肱骨外上髁注射PRP过程

1.2.3 疗效评价 分别于治疗前，首次注射治疗后1、2、3、6和12个月进行电话随访，随访内容为疼痛和肘关节功能评分。

1.2.3.1 疼痛评估：采用视觉模拟评分（VAS）：0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。

1.2.3.2 肘关节功能评分：采用MAYO肘关节功能评分表，从疼痛，关节活动范围、关节稳定性及日常活动功能4个方面进行评估，90分以上为优，75～89分为良好，60～74分为一般，60分以下为差。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患者3次治疗获取的静脉血血小板基础值为（223.98±71.73）×109/L，离心后所得 PRP 浓度为（845.13±238.87）×109/L， 血小板浓度平均升高（3.89±0.65）倍（表 1），达到 PRP 标准。 所有患者注射后均未出现局部感染，2例患者注射后局部疼痛加重，均在48 h后缓解。

表1 患者静脉血血小板浓度、离心后所得PRP的血小板浓度及两者比值 109/L

2.1 疼痛改善评估

在PRP注射治疗前患者VAS评分为（5.93±1.29），其中重度疼痛 6例，中度疼痛 9例；与治疗前相比，首次治疗后1个月 VAS评分（4.53±1.19）显著降低（P＜0.05）；与治疗后 1、2个月相比，治疗后 3 个月 VAS 评分（1.13±0.8）改善最为显著（P＜0.05），治疗后12个月VAS评分虽有升高，但较治疗后3个月并无显著差异，显示患者疼痛改善并且至少维持12个月（图2）。

图2 患者注射PRP前后的VAS评分

2.2 肘关节功能改善评估

PRP注射前患者MAYO评分为 58.00±3.58，其中肘关节功能差的有9例，一般的3例；与治疗前相比，治疗后1个月MAYO评分（68.33±3.34）显著升高（P＜0.05），并且，MAYO 评分在治疗后 2、3、6和12个月维持良好水平，显示患者肘关节功能得到了显著改善（图3）。

3 讨论

图3 患者注射PRP前后的MAYO肘关节功能评分

肱骨外上髁是前臂伸肌总腱附着点，前臂桡侧伸肌机械负荷过重或反复拉伸可使该处肌腱发生微损伤，而此处缺乏血供，自身修复困难，病理上表现为血管成纤维细胞退变和无菌性炎症形成［7-8］，最终导致疼痛及功能障碍。目前临床最常用的治疗方法仍为保守治疗，对于保守治疗无效的肱骨外上髁炎患者多行局部糖皮质激素注射治疗，而临床已证实反复注射糖皮质激素会导致肌腱萎缩和局部结构改变，因此对于顽固性肱骨外上髁炎仍没有行之有效的治疗方法。PRP疗法利用患者自身血液成分进行治疗，研究证实PRP含有丰富的生长因子，能够促进软组织损伤的修复［9-10］，只要在获取和注射PRP时严格无菌操作，并不会造成感染，更不会使机体损伤的进一步加重，因此PRP疗法的安全性目前是普遍认可的。本研究未发现注射PRP患者出现局部感染情况，有2例患者自述注射PRP后出现疼痛较治疗前加重情况，48 h后好转，可能与红细胞破坏后K+释放以及白细胞释放的致炎因子有关。

目前国内外关于PRP治疗肱骨外上髁炎的临床研究报道较多，观点不一，大部分研究认为PRP疗法对于肱骨外上髁炎患者有效，Mishra等［11］通过一项纳入230例肱骨外上髁炎患者的RCT研究发现，PRP组较对照组（注射局部麻醉药物）在治疗12周时VAS评分和患者自我网球肘评估（PRTEE）评分无显著优势，但随访至24周时PRP组显著优于对照组，该研究认为PRP潜在作用机制为促进肌腱修复和再生，故其所需治疗周期较长。Gautam等［12］研究认为PRP较糖皮质激素治疗肱骨外上髁炎疗效更持久，而且通过超声评价显示糖皮质激素注射治疗会导致肌腱的损伤和退变，PRP注射并未出现，因此该研究认为PRP较糖皮质激素更能达到生物学上的修复。本研究显示PRP疗法对顽固性肱骨外上髁炎可以维持较长的疗效。

虽然PRP疗法正受到越来越多的关注，但其广泛应用于临床仍需要进一步探索证实其疗效，而PRP疗法相关的问题有很多，如：①PRP中的血小板浓度无统一标准。Mrax［6］等认为PRP是血小板浓度3～5倍于健康人群生理血小板浓度的血液浓聚物，但并未达成共识，而且有研究认为血小板浓度的高低对PRP疗效也有影响［13］。②PRP的制备无统一标准，关于离心的参数，PRP的制备设备在各种文献报道中不尽相同，但可以明确的是二次离心法可以获得更高血小板浓度的PRP［14］。③PRP中白细胞含有大量炎性因子对其疗效是否有影响，是否需要在注射前滤除白细胞仍有待进一步临床研究考证，有研究认为白细胞能促进软组织的修复以及抑制局部细菌的生长［15］。④如何将患者的损伤机制与PRP的个体化提取与治疗相结合等均需要进一步的深入研究。

本研究有一定的缺陷：①病例数较少；②本研究是观察性研究，未设置空白对照组，没有排除患者自身修复能力对疗效的影响；③患者在接受PRP治疗前均进行过糖皮质激素的局部注射治疗，不能排除糖皮质激素治疗对PRP疗法疗效的影响因素。这有待于进一步的临床研究和探讨。

尽管如此，我们认为通过本研究可以为PRP疗法治疗顽固性肱骨外上髁炎提供一定的临床参考。

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