院内卒中救治绿色通道建立、优化及区域救治网络的建立

李光建，史树贵，周振华，陈林，桂莉，翟红，肖力，吴宜虹，陈真芳，吴敏，刘璐，陈康宁

缺血性卒中的急性期救治在2015年迎来了重大突破[1-2]，与传统的静脉溶栓比较，急性缺血性卒中采用以支架取栓为主的血管内治疗，90 d预后不论是改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤1还是mRS≤2的患者比例增加近乎一倍，而在安全性方面，与单纯的静脉溶栓相比，不论死亡、症状性颅内出血均无显著差异[3]。但现实问题是，患者能否及时到达有能力治疗的医院？即便能够及时到达，又是否会因院内延误而错失治疗时间窗，从而失去治疗时机？尤其在陆军军医大学第一附属医院及重庆地区，由于患者及医务人员卒中救治观念落后、交通拥堵等原因，大量的缺血性卒中患者错失了治疗的良机。

如何提高卒中救治率成为本研究组自2014年来思考的问题。本课题组主要抓好以下2个环节，促进卒中救治：①建立及优化院内卒中救治绿色通道；②以陆军军医大学第一附属医院为中心，建立及优化区域性卒中救治网络。

1 方法

1.1 院内绿色通道的建立及优化 从2014年开始，由院长亲自牵头，责成我院医疗科专人负责卒中救治绿色通道的建设。以神经内科为主导，集中并协调院内参与卒中救治的科室，主要包括放射科、检验科、心电图室、急诊科、神经外科、收费室等。明确规定各个科室的职能及完成卒中救治的时间节点（图1）：①急诊科：在10 min内完成卒中的初步识别、开具相关的检查、检验申请单并通知神经内科到场；②放射科、检验科及心电图室：在35 min内完成额定的相关检查、检验[患者首先抽血送检，然后到达放射科完成计算机断层扫描（computed tomography，CT）/CT血管成像（CT angiography，CTA）检查，最后完成心电图检查]，要求检查、检验科室在35 min内出具检验结果；③神经内科：卒中小组医生再次评估，符合静脉溶栓条件的及时给予静脉溶栓及必要时桥接血管内治疗；④由院医疗科组织卒中绿色通道相关科室，进行每月一次的卒中救治质量控制及改进会议，对绿色通道的各个环节进一步地优化、改进。

图1 卒中急诊绿色通道及处置时间节点

1.2 区域性卒中救治网络的建立 2016年以来，我院在本院所在的重庆市沙坪坝区，由区政府分管医疗卫生的副区长亲自牵头，由区卫生和计划生育委员会组织实施，建立区域性卒中救治网络。首先按地理及医院卒中救治能力，选取区内13家医院为协作医院作为我区初级卒中救治中心，与我院的综合卒中救治中心形成网络。区卫生行政部门主要负责我院及我区初级卒中中心的协调及督导作用。通过以下六大举措促进区域性卒中救治网络的建立：①加强健康教育：通过以卒中危害、卒中识别、卒中预防及卒中救治的卒中防治教育宣传，提高区域内民众对卒中救治的认识。②协调转运系统：由区政府协调区内120转运系统，使卒中患者能及时送至区内初级（综合）卒中中心。③定期专项培训：由综合卒中中心及邀请国内专家对初级卒中中心相关人员进行卒中防治的培训。④标准的处理流程：由综合卒中中心根据自身及初级卒中中心的救治条件，制定各家医院卒中救治的标准化操作流程，并在实践中不断地优化。⑤优化卒中救治平台：各救治中心根据自己卒中救治的运行，不断优化卒中救治平台。如我院，所有检查、检验窗口有醒目的“卒中绿色通道优先”的标识，在所有检查、检验单上有专用的“卒中绿色通道优先”专用章；在急诊科建立静脉通道时，用20G的留置针，避免在CT室因静脉注射对比剂再建立静脉通道等，将卒中救治相关的文件、药品、介入器械放置在一个箱子里，集中管理。⑥督导奖惩体系：由区政府及区卫生和计划生育委员会负责区域卒中救治网络运行的督导及奖惩。

2 结果

2.1 院内绿色通道的建立 院内绿色通道的建立明显提高了卒中救治水平。我院在绿色通道及区域救治网络建立前，年卒中救治人数仅为7例（2014年数据，经静脉溶栓及支架取栓共7例，其中支架取栓1例，静脉溶栓6例）。绿色通道及卒中救治网络建立以后增加至112例（2016年数据，经静脉溶栓及支架取栓共112例，其中单纯溶栓56例，桥接支架取栓治疗56例）。卒中绿色通道建立前后卒中救治的重要时间变化为：入院-静脉溶栓时间（door-to-needle time，DNT）由71 min缩短至53 min，入院-动脉穿刺时间（door-to-puncture time，DPT）由104 min缩短至82 min，入院-血运重建时间（door-to-revascularization time，DRT）由144 min缩短至117 min（表1）。

2.2 区域性卒中救治网络的建立 区域性卒中救治网络的建立，改善了区域性卒中防治能力。建立区域性卒中救治网络之前，在卒中防控方面，区域内住院患者的戒烟、抗凝药物使用、抗血小板药物使用、降压药及他汀药物使用率都明显增加（图2）。区域性卒中救治网络建立之后，初级卒中中心为陆军军医大学第一附属医院（综合卒中中心）快速转运的患者54例（卒中区域救治网络建立前为0例），其中5家初级卒中中心能开展静脉溶栓，综合这5家单位静脉溶栓的入院至溶栓的平均时间为57 min（既往无登记）。这些指标的改善提示区域性卒中救治网络的建立极大提高了区域卒中救治能力。

表1 卒中绿色通道及救治网络建立前后的救治患者数量及时间变量对比

2.3 提高区域内卒中患者及时就医的比例及减少初级卒中中心的延误 根据陆军军医大学第一附属医院收治急性缺血性卒中患者，本研究界定患者出现症状以后20 min内不就诊于医疗机构，称为发病现场延误。在区域性卒中救治网络建立之前，由于没有开展广泛的卒中防治科普教育，有74%的患者会出现发病现场延误；而区域性卒中救治网络建立以后，开展了广泛的卒中科普教育，使发病现场延误降至42%。初级卒中中心的延误定义为收到在溶栓时间窗内的患者，如果DNT＞60 min，或者该中心不能溶栓又不将患者及时转运至综合卒中中心。在区域性卒中救治网络建立之前，初级卒中中心的延误高达94%，区域性卒中救治网络建立后该延误逐渐下降，到2017年下降至41%（图3）。综合初中中心延误定义为DNT＞60 min，在绿色通道及卒中救治网络建立前延误达40%，而在绿色通道及卒中救治网络建立后，我院不再有延误。

图2 卒中救治网络建立前后初级卒中中心关于卒中防控关键绩效指标的变化

图3 区域性卒中救治网络建立前后卒中救治延误的变化

3 讨论

在卒中救治中我们应重视卒中救治的时间，原因有以下几个方面：①从缺血的病理方面看，脑大血管闭塞后5 min，每延长1 min，神经元死亡约200万，损伤的突触长度达近12 km，因此在卒中的救治中提出了“时间就是大脑”（Time is brain！）。卒中救治本质就是与时间的一个竞争。②从临床获益方面看，越早治疗患者获益越多，从早期血管内治疗研究得知，每延迟治疗30 min，患者获得良好预后的比例下降12%[4]。2016年发表的关于血管内治疗的荟萃分析也指出，恢复血流灌注每延长23 min，患者良好预后的比例下降1%[3]。因此，许多卒中救治的先进国家，近20年来一直在努力缩短发病到救治的时间，如美国的旨在改善卒中患者DNT的TARGET卒中项目[5]，通过优化卒中救治网络及院内流程，DNT由77 min下降至67 min，DNT≤60 min患者的比例由26.5%增加至41.3%，急性缺血性卒中的全因死亡率由9.93%下降至8.25%，36 h症状性颅内出血由5.68%下降至4.68%，显著改善了卒中的救治。同样在德国柏林地区，也是为了缩短患者发病到卒中救治的时间，将神经影像搬到救护车上，缩短了患者从接诊到应用静脉溶栓药物的时间，结果从急救电话拨打到患者接受治疗的时间明显缩短，静脉溶栓率显著增加，大大提高了卒中的救治率[6]。

加强综合卒中中心的建设，提高综合卒中中心在区域卒中救治网络中的作用。由于社会制度、医保制度等原因，中国不可能照搬国外卒中的救治模式，但是基于卒中救治中争取时间仍然是世界范围内卒中救治的关键，因此本研究根据我国国情及地方区域特点，从着手综合卒中中心救治能力建设开始，建立区域性卒中救治网络，不仅明显提高了本院卒中救治水平，也提高了区域性整体卒中防控水平。2015年，中国卫生和计划生育委员会颁布了《中国卒中中心建设指南》，开启了中国卒中中心的建设及示范引领[7]。我科作为中国卒中学会（China Stroke Association）首批授予的47家综合卒中中心，理应在区域性卒中防治中起先锋领导作用。但2015年以前，陆军军医大学第一附属医院的卒中救治水平也非常落后，主要表现在卒中救治绿色通道不通，经过约1年的努力，首先建立并完善了陆军军医大学第一附属医院的卒中救治绿色通道，为区域性卒中救治网络的建立打下了坚实的基础。在医院绿色通道的建立过程中，本课题组认为以下几点是医院卒中救治绿色通道建立的关键：①医院绿色通道的建立是单位“一把手”工程，只要单位领导重视并切实参与，院绿色通道才可能畅通。参与卒中救治的各个科室由于经济、人员的原因，很难很好地协助参与卒中的救治，而有单位领导亲自参与，才有可能协调各个科室，建立畅通的绿色通道。②神经内科应该是院绿色通道建立的主体：由于缺血性卒中的诊治主要依赖神经内科，近年来，越来越多的神经内科医生走上血管内治疗的岗位，这为卒中的全面救治奠定了专业人员的基础。所以神经内科应该在医院卒中救治绿色通道的建设中起主导作用及参谋作用，协助医院领导协调各个科室，落实好医院绿色通道的建设并在实践中不断优化。③神经内科还应该担负起区域性卒中救治网络的建设及优化作用：仅有院卒中救治绿色通道的建设是不够的，怎样让患者最快地到达综合卒中中心，而且在初级中心的诊治合理，这是综合卒中中心应该思考及付诸实践的问题。此外，在区域性卒中救治网络建设中，同时还应借助当地政府及卫生行政部门的职能，充分发挥综合卒中中心在区域性卒中救治网络建设中的技术优势及指导作用，才有可能建设好区域性卒中救治网络，切实提高区域性卒中防控水平。

总之，卒中救治是一个利国利民的重大健康工程，需要大家共同参与，包括提高民众的健康意识、加强初级及综合卒中中心的建设和推广，各方面共同协调努力才有可能切实降低我国居高不下的卒中发病率、复发率、致残率及致死率。

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