阴式子宫肌瘤剔除术48例临床效果分析及2例并发感染的诊治

黄侠

(湖北省武汉大学人民医院钟祥分院，钟祥 431900)

子宫肌瘤好发于生育期女性，影响生殖功能。随着二孩时代的到来，保留子宫是基本要求，同时广大患者对无瘢痕、创伤小、复发率低、费用低等方面有了更高的期望。经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)是妇科微创手术发展的一种新术式。近年来，由于其不开腹、腹壁无瘢痕、费用低而重新引起重视。但并发症需重视并防范，现将我院2015年1月至2016年1月应用TVM治疗的48例患者的临床效果作观察分析。

一、资料和方法

2015年1月至2016年1月在我院诊断为子宫肌瘤的48例患者行TVM。患者的年龄为21～49岁，平均年龄36.1岁；生育史1～3次，平均1.5次。

1.TVM病例选择标准：子宫活动度好，子宫体积小于孕12周；瘤体直径5～8厘米；彩超及妇检证实为宫体部肌瘤，排除阔韧带肌瘤、粘膜下子宫肌瘤等；不合并卵巢囊肿；无手术史；宫颈和子宫内膜细胞学检查结果排除宫颈和子宫内膜恶性病变。

2.术前常规检查：包括白带常规、液基薄层细胞制片术、阴道分泌物细菌培养药敏试验、子宫附件彩超等，部分患者术前行宫腔镜检或分段诊刮术排除子宫内膜、宫颈病变。

3.术前准备及手术：月经后一周内行TVM；术前常规0.5%碘伏阴道擦洗每日两次、甲硝唑栓0.5 g阴道给药每日一次连续3 d。采用连续硬膜外麻醉；取膀胱截石位，臀部越过床边8 cm；消毒外阴阴道，排空膀胱；打开膀胱沟处阴道粘膜，钝性分离膀胱宫颈间隙，打开膀胱子宫反折腹膜，布巾钳钳夹宫体并牵拉；瘤体较大者，先切开浆肌层剔除部分肌瘤，宫体缩小后翻转出子宫，剔除子宫残留的其它肌瘤；缝合瘤腔，缝合宫颈膀胱附着面，缝合前穹隆阴道前壁粘膜；常规置T管阴道引流、关闭盆腔；穹隆置碘纺纱条，留置导尿管。

4.术后处理：根据术前阴道分泌物细菌培养药敏试验结果选择敏感抗生素，术后3 d复查血常规、C-反应蛋白、降钙素原等，如无异常及明显感染体征即停药；催产素10 U肌肉注射每日两次、米索前列醇片200 μg口服q6h连续3 d；尿管术后一天可拔出；T管根据引流液量情况决定是否拔管，一般48 h以内拔管，若>48 h，需取引流液细菌培养药敏试验；后嘱患者早期下床活动，半卧位，保持外阴清洁。

5.观察指标：手术时间、术中出血量、术后住院天数、手术并发症及其处理。

二、结果

1手术过程及术后一般情况：48例手术经过顺利。其中，浆膜下子宫肌瘤6例、肌壁间子宫肌瘤23例、多发性子宫肌瘤19例；肌瘤个数1～15个，平均3.5个；手术时间42～82 min，平均55.5 min；术中出血量20～210 ml，平均107.8 ml；术后平均住院天数5.5 d。

2.并发症：术后2例发生感染；无膀胱、输尿管等损伤性并发症。

3.两例感染病例的诊治：

病例1患者于2015年10月3日行TVM，术中见子宫体形态不规则，布满大小不等瘤体十余枚。术中向患者授权委托人说明患者子宫肌瘤多，若行肌瘤剔除术，子宫创面大、出血多，术后发生出血、感染、盆腔包裹性积液的几率较大，必要时需再次手术，甚至切除子宫。患者丈夫表示病情理解，愿意承担风险，仍要求保留子宫。手术顺利，术后常规治疗。10月4日T管引流液约460 ml，色暗红。血常规示：白细胞12.16×109/L、红细胞2.89×1012/L、血红蛋白62.00 g/L、血小板164.00×109/L、红细胞压积0.24、中性粒细胞数10.55×109/L、中性粒细胞比率86.70%。输A型RH+浓缩红细胞2 U提高红细胞携氧能力，同时加强防感染、促宫缩、止血治疗。10月5日引流液约230 ml，色淡红。10月6日引流液约90 ml，色淡黄，复查血常规示：白细胞10.35×109/L、红细胞3.08×1012/L、血红蛋白72.00 g/L、血小板193.00×109/L、红细胞压积0.27、中性粒细胞数8.96×109/L、中性粒细胞比率比例86.60%。提示贫血较前好转，加用复方硫酸亚铁叶酸片口服纠正贫血。10月7日引流液少许，拔出T管停止引流，于10月8日办理出院。10月14日感下腹隐痛，无发热等不适，到当地卫生室静脉滴注左氧氟沙星5 d后腹痛消失。11月1日感肛门坠胀，无腹痛、无发热，未引起注意，未处理。于11月3日肛门坠胀加重，仍未诊治，至11月4日腹痛、肛门坠胀不能耐受，再次入住我科。无发热，腹肌软，下腹有压痛，无反跳痛。妇检：阴道通畅，穹隆饱满、触痛；宫颈举痛；宫体男拳大小、质硬，活动度欠佳，压痛；附件未扪及异常包块。血液检测示白细胞12.16×109/L、中性细胞比率86.7%、淋巴细胞比率13.0%、红细胞3.60×1012/L、血红蛋白85.0 g/L)、红细胞压积29.2%、血小板346.0×109/L、C-反应蛋白203.76 mg/L、降钙素原(PCT)0.59 μg/L；子宫附件彩超示：宫内节育器，子宫肌层低回声区，考虑血肿(子宫前壁6.8 cm×5.5 cm稍低回声区)。予两联抗生素抗感染、沿原阴道穹隆切口行扩创引流术，分2次抽出脓液约75 ml，钳夹出坏死物约81 g。11月8日出现全腹胀痛，肛门停止排气，伴恶心呕吐。全腹CT结果回报示：子宫肌瘤术后，术区周围软组织及腹膜腔异常密度影，考虑为感染性病变；双侧胸腔及盆腔积液；肠管扩张、积液积气，符合肠梗阻表现。考虑：急性弥漫性盆腔腹膜炎，肠梗阻；肺部感染；中度贫血。经多科室联合会诊后加强抗感染、胃肠减压、充分阴道引流、营养支持等治疗后病情逐渐稳定，痊愈出院。

病例2患者术后一直低热，术后第3天出现高热。查体：T 40.9℃，精神差，贫血貌，腹肌紧张，压痛，反跳痛明显，肠鸣音正常；阴道内有较多粘稠分泌物，后穹窿饱满；肛诊盆腔右侧饱满，有压痛。血液检测白细胞7.0×109/L、中性细胞比率81.4%、红细胞2.66×1012/L、血红蛋白83.0 g/L、C-反应蛋白69.87 mg/L、降钙素原(PCT)0.68 μg/L；盆腔CT提示盆腔脓肿的可能(9.0 cm)，立即行阴道穹隆扩开引流，有淡红色粘稠液体流出，约150 ml，上引流条，术毕取液体送药敏加培养，更换抗生素，改用泰能1.0静脉滴注q8h加强抗感染治疗，术后第5天体温下降至正常，无严重并发症发生，痊愈出院。

三、讨论

TVM没有体外切口，对患者是一种保护[1]，是符合手术条件的中小肌瘤(5～8厘米)最理想的选择，适用于大部分子宫肌瘤剔除手术[2-3]，弥补了腹腔镜下对部位深、数目多肌瘤缝合留死腔、残留率高等不足。术中出血量少，疼痛轻，住院时间短，术后恢复快、费用低[3-4]。邓凯贤等[5]经长期随访观察，发现此术式术后妊娠率高，不良妊娠结局较低，对有生育要求的子宫肌瘤患者而言是一种安全、可行的手术方式。国外研究显示在同等条件下若有手术适应证，应尽量采用实施阴式手术为宜，随访调查患者的预后均较好[6]。

由于阴式手术术野小，手术难度相对较大，增加了出血机会。故应熟练掌握缝合技巧，如肌层组织对合、瘤体切口的选择等，术后需留置引流管，若盆腔渗血、积液等不能及时排出就可能导致感染。盆腔内内源性病原体主要来自寄居于阴道内的菌群，据文献报告70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌[7]，甲硝唑对缺氧情况下生长的细胞和厌氧微生物有杀灭作用，它在人体中还原时生成的代谢物，也具有抗厌氧菌作用，抑制细菌的脱氧核糖核酸的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终致细菌死亡。故术前常规阴道用药、阴道分泌物细菌培养药敏试验十分必要，可减少感染因素，指导术后抗生素的应用。

本研究中感染性患者两例，其中一例发生严重并发症，危及生命，经多科室协同治疗痊愈出院，教训深刻。原因分析：患者瘤体多，手术创面大，造成盆腔积液、局部感染因素几率增加；患者术后贫血未及时纠正，增加缺血缺氧、感染机率；二次住院，感染扩散，未及时更换抗生素加强抗炎治疗。相关的改进措施：严格把握手术指征及术式的选择；加强手术技巧培训，如缝合技巧等；重视术后查体及患者主诉；结合药敏试验合理应用抗生素，有效输血。

目前TVM的适应证仍有一定的局限性，提高术中手术熟练程度及技巧至关重要，术前充分评估是保证手术成功的重要基础[8]。结合患者的情况正确严格的把握手术适应证，才能减少相关并发症，降低手术风险。

【参考文献】

[1] Radosa MP，Winzer H，Mothes AR，et al. Laparoscopic myomectomy in peri-and post-menopausal women is safe，efficacious and associated with long-term patient satisfaction[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162：192-196.

[2] 朱兰，俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展[J].实用妇产科杂志，2007，23：712-714.

[3] 于昕，朱兰，郎景和，等.阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29： 288-290.

[4] 宋磊.阴式子宫肌瘤手术方法及其局限性[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28：901-902.

[5] 邓凯贤，柳晓春，谢庆煌，等.经阴道子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2013，29：447-449.

[6] Zurawin RK，Fischer JH 2nd，Amir L.The effect of a gynecologist-interventional radiologist relationship on selection of treatment modality for the patient with uterine myomal[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17：214-221.

[7] 谢幸，苟文丽主编.妇产科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：258-259.

[8] 冷金花，张震宇，段华，等.子宫肌瘤诊治的热点问题[J].现代妇产科进展，2007，15：321-333.