小剂量瑞芬太尼抑制重度子痫前期剖宫产术患者气管插管反应的效果观察及对新生儿的影响

张素芹 徐文平　任铭　陈静　张引法

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼抑制重度子痫前期剖宫产术患者气管插管反应的有效剂量及对新生儿的影响。 方法 将100例重度子痫前期剖宫产患者用随机数字表法分为五组，A组瑞芬太尼剂量为0.25 μg/kg，B组为0.50 μg/kg，C组0.75 μg/kg，D组1.00 μg/kg，E组1.25 μg/kg。进行血气分析、新生儿阿氏评分、收缩压和心率观察，统计有效率，分析半数有效剂量和有效剂量。 结果 五组血气分析结果及新生儿阿氏评分比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；插管前各组收缩压、心率均较基础值低，差异有统计学意义（P<0.05）；插管后D组、E组收缩压、心率较基础值低，A组、B组较基础值高，差异有统计学意义（P<0.05）；分娩时各组收缩压、心率均低于基础值。插管后A组、B组、C组收缩压、心率及胎儿娩出时A组、B组、C组、D组收缩压、心率均高于E组，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B、C、D、E各组有效率分别为15.00%、45.00%、65.00%、75.00%、90.00%（P=0.0000）；ED50为0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95为1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。 结论 瑞芬太尼能有效抑制子痫前期剖宫产气管插管反应，应提前准备复苏设备以及时处理使用后新生儿短暂呼吸抑制。

[关键词] 瑞芬太尼；重度子痫前期；气管插管反应；小剂量；新生儿呼吸抑制

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0103-04

Observation on the effects of Low-dose remifentanil on inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under cesarean section and its effect on neonatal

ZHANG Suqin XU Wenping REN Ming CHEN Jing ZHANG Yinfa

1.Department of Anesthesiology， Jiaxing Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the effective dose of remifentanil in inhibition of tracheal intubation response in the patients with severe preeclampsia under Cesarean section and its effect on newborn infants. Methods A total of 100 cases of severe preeclampsia under Cesarean section were divided into 5 groups according to the random number table. The remifentanil dose in group A was 0.25 μg/kg， the dose in group B was 0.50 μg/kg， the dose in group C was 0.75 μg/kg， the dose in group D was 1.00 μg/kg， and the dose in group E was 1.25 μg/kg. Blood gas analysis， neonatal Apgar score， systolic blood pressure and heart rate were observed. The efficiency was statistically analyzed， and the half effective dose and effective dose were analyzed. Results The results of blood gas analysis and neonatal Apgar scores in 5 groups were compared（P>0.05 for all）； before intubation， the systolic blood pressure and heart rate in each group were lower than the baseline values， and the difference was statistically significant（P<0.05）； after intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group D and group E were lower than the baseline values， and they were higher than the basic values in group A and group B， with significant difference（P<0.05）； the systolic blood pressure and heart rate in each group during labor were lower than the baseline values. After intubation， the systolic blood pressure and heart rate in group A， group B and group C and the systolic blood pressure and heart rate in group A， B， C and D during delivery were all significantly higher than those in group E， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The effective rates in group A， B， C， D and E were 15.00%， 45.00%， 65.00%， 75.00% and 90.00% respectively（P=0.0000）； ED50 was 0.64 μg/kg（95% CI 0.52-0.74）， and ED95 was 1.32 μg/kg（95%CI 1.08-1.70 μg/kg）. Conclusion Remifentanil can effectively inhibit the tracheal intubation response in preeclampsia under Cesarean section. Resuscitation equipment should be prepared in advance to promptly handle transient neonatal respiratory depression after use.

[Key words] Remifentanil； Severe preeclampsia； Tracheal intubation response； Small dose； Neonatal respiratory inhibition

重度子痫孕妇常由于子痫发作、血压升高出现脑血管意外、胎盘血液供应变少，可导致胎儿缺氧和宫内窒息，需要提前结束妊娠术[1]。瑞芬太尼是新型阿片受体激动剂，主要在心脏手术、术中维持、全身麻醉气管插管、颅脑手术、无痛人流、剖宫产手术等中应用；注射血药浓度达标快，停药后血药浓度快速降低，反复注射和长时间输注用药无代谢速度变化，无体内蓄积，是目前确认的药代动力学最好的药物之一[2，3]。目前有研究者指出早产儿血清非特异性脂酶较高，故更利于瑞芬太尼降解，副作用时间短，副作用较小[4]。本研究分析了不同剂量瑞芬太尼抑制子痫前期剖宫产气管插管反应效果及对新生儿阿氏评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入标准[5，6]：签署知情同意书；重度子痫前期行剖宫产；年龄23～40岁。排除标准[7]：精神病史；合并严重肝、心、肾等疾病；恶性肿瘤患者；糖尿病；畸形胎儿。本研究获得医院伦理委员会审批。根据上述标准将2015年10月～2016年10月我院收治的重度子痫前期剖宫产术者100例纳入为研究对象，平均年龄（26.90±2.12）岁，平均体重（69.15±6.85）kg；孕周33～36周，平均（35.31±1.10）周。采用随机数字表法分为五组，每组20例，五组患者的体重、年龄、孕周等比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前30 min，行苯巴比妥钠（0.1 g）+阿托品（0.5 mg）肌肉注射；开放上肢静脉通路，行硫酸镁（25%，5 g）静脉注射。若产妇收缩压≥160 mmHg，予25 mg拉贝洛尔静脉注射。行心电监护、血气分析。给予瑞芬太尼、1.5～2.0 mg/kg异丙酚麻醉诱导，A组瑞芬太尼剂量为0.25 μg/kg，B组为0.50 μg/kg，C组0.75 μg/kg，D组1.00 μg/kg，E组1.25 μg/kg，分别经生理盐水（0.9%）稀释到10 mL；行琥珀胆碱（1.5 mg/kg）静脉注射，行气管插管、面罩给氧、机械通气。麻醉维持均在分娩前吸入七氟醚（2%），分娩后静脉给予咪达唑仑、芬太尼、顺阿曲库铵，给予瑞芬太尼（0.2 μg/kg）和異丙酚（7 mg/kg）。

1.3 观察指标

对比各组血气分析结果、新生儿阿氏评分；对比各组各时间点收缩压、心率。插管后3 min内收缩压或心率较基础值升高30%则视为插管反应，或插管时有明显体动、呛咳为插管反应；若无以上反应则视为抑制插管反应有效，记录有效率[8]。计算瑞芬太尼抑制该类患者气管插管反应的半数有效剂量（ED50）和有效剂量（ED95）[9，10]。

1.4 统计学方法

本研究原始数据录入Excel表格，经专业人员进行数据处理，采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，相同时间两组比较采用t检验，不同时间同组剂量资料比较采用F检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组产妇血气分析及新生儿阿氏评分比较

五组桡动脉pH比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；五组脐动脉pH比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；五组桡动脉PaO2比较，差异无统计学意义（P均>0.05）；五组脐动脉PaO2比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。五组新生儿阿氏评分比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

2.2各组收缩压及心率比较

插管前，各组收缩压、心率均较基础值低，差异有统计学意义（P<0.05）。插管后D组、E组收缩压、心率较基础值低，A组、B组较基础值高，差异有统计学意义（P<0.05）；分娩时，各组收缩压、心率均低于基础值。插管后，A组、B组、C组收缩压、心率均高于E组。胎儿娩出时，A组、B组、C组、D组收缩压、心率均高于E组。差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3各组有效率比较

A组有效为3例（15.00%），B组有效为9例（45.00%），C组有效为13例（65.00%），D组有效为15例（75.00%），E组有效为18例（90.00%），χ2=41.13（P=0.0000）。

2.4 ED50与ED95

经Probit法计算，瑞芬太尼抑制重度子痫前期剖宫产气管插管反应ED50为0.64 μg/kg（95%CI 0.52～0.74），ED95为1.32 μg/kg（95%CI 1.08～1.70 μg/kg）。

3讨论

重度子痫前期常使用全身麻醉剖宫产术，若术中麻醉不够深则容易出现应激反应，患者颅内压明显升高；气管插管则使母体儿茶酚胺增多，导致胎盘灌注量降低，胎儿缺血缺氧[11]。全凭静脉麻醉或复合麻醉均必须用阿片类药物，才能阻断身体、自主神经系统对伤害性刺激的反应。瑞芬太尼作为阿片类药物，具有较强镇痛效果，在多种手术中有应用，如颅脑手术、骨科手术、胸部手术、妇产科手术、腹部手术及冠状动脉塔桥，也可作为区域性和局部阻滞麻醉辅助药物，同时也能用于门诊小手术患者中[12]。目前在瑞芬太尼方面的研究主要包括无痛分娩中瑞芬太尼的应用、ICU患者镇静和镇痛、全麻术中把控输注中瑞芬太尼的应用、全麻器官插管中瑞芬太尼的应用。

瑞芬太尼是新型阿片受体激动剂，几乎是纯μ受体激动剂，镇痛作用及睡眠作用逐渐增强，前者无封顶效应，后者有封顶效应。瑞芬太尼能使吸入性麻醉药物MAC值降低，有封顶效应[13]。瑞芬太尼在人体中到达血脑平衡的时间仅1 min左右，在血液和组织中快速水解，因此起效快，持续时间短；大剂量瑞芬太尼维持麻醉停止后5～10 min药效消失，患者苏醒快[14]。瑞芬太尼的副作用和镇痛工作用均有剂量依赖，与苯二氮卓类、吸入性麻醉药、催眠药合用有协同作用；瑞芬太尼μ型阿片受体激动动作受纳洛酮拮抗[14]。此外，瑞芬太尼可导致恶性呕吐、心动过缓、低血压、骨骼肌强直、呼吸抑制等，在一定剂量范围内以上副作用随剂量增强[15-16]。关于瑞芬太尼使用的最佳剂量仍处于研究阶段，目前有研究者报道重度子痫前期患者剖宫产手术用瑞芬太尼抑制气管插管对应激反应的有效剂量，ED95为1.34 μk/kg[17]。本研究为1.32 μg/kg，本文结果与上述结果略有差别，考虑与样本差异、诱导和药物差异、纳入标准不完全一致等有关。瑞芬太尼能维持相对稳定的血流动力学，并抑制气管插管应激反应，但用于剖宫产全麻中存在新生儿短暂呼吸抑制现象。而崔万宏等[18]研究者也指出，瑞芬太尼全麻剖宫产后新生儿阿氏评分<7分的新生儿占35%～45%，在抢救5 min后普遍缓解。本研究中新生儿普遍为早产儿，血清中非特异性脂酶浓度较足月儿高，因此能更快降解瑞芬太尼，缓解其呼吸抑制作用[19]。因此本研究中各组患儿阿氏评分均在8.0分上下，且组间差异无统计学意义（P均>0.05），提示各剂量下早产儿复苏成功率高。

本研究中插管后D組、E组收缩压较基础值低，A组、B组较基础值高，差异有统计学意义（P<0.05）；插管后A组、B组、C组收缩压、心率均高于E组，胎儿娩出时，A组、B组、C组、D组收缩压、心率均高于E组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示D组和E组均存在产妇低血压情况，其中E组低血压情况更多，即高剂量瑞芬太尼可引起产妇低血压。因此对重度子痫前期全麻剖宫产者，应准备血管活性药物[20]。本研究中D组和E组的低血压情况是通过6～10 mg麻黄碱纠正，且这些产妇娩出的新生儿1 min阿氏评分均<5分，提示需要准备新生儿复苏设备。另外，本研究以收缩压160 mmHg维持时间<1 min的剂量作为有效剂量（≥1 min则极易出现脑梗塞或脑出血），发现从A组到E组，有效率明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。根据Probit法计算出瑞芬太尼抑制重度子痫前期剖宫产手术应激反应ED50为0.64 μg/kg，ED95为1.32 μg/kg。

综上，瑞芬太尼抑制子痫前期剖宫产气管插管应激反应的剂量选择范围为0.64～1.32 μg/kg；需注意瑞芬太尼对新生儿的暂时呼吸抑制作用，做好抢救新生儿的准备。

[参考文献]

[1] 徐文平，肖飞，张引法，等.复合异丙酚麻醉时瑞芬太尼抑制重度子痫前期剖宫产术患者气管插管反应的量效关系[J].中华麻醉学杂志，2014，34（2）：190-192.

[2] 梁东科，张炳东，梁蓓薇，等.硫酸镁联合复方利多卡因乳膏对丙泊酚麻醉下瑞芬太尼抑制双腔支气管插管反应的半数有效量[J].临床麻醉学杂志，2015，31（1）：36-38.

[3] 黄笑玉，潘飞鹏，招伟贤，等.经皮穴位电刺激对瑞芬太尼抑制气管插管反应EC50的影响[J].中国针灸，2015， 35（8）：812-815.

[4] 曲宁.抑制高海拔地区汉族与藏族手术患者全麻气管插管反应的瑞芬太尼EC50比较[J].山东医药，2016，56（2）：41-42.

[5] 刘华，刘焕结，吕东森，等.不同剂量瑞芬太尼配伍丙泊酚静脉诱导抑制中青年气管插管反应的效果[J].现代中西医结合杂志，2014，27（35）：3956-3958.

[6] 张兆航，张丽，李亮，等.复合丙泊酚时瑞芬太尼抑制产妇气管插管反应的有效剂量[J].现代妇产科进展，2015， 29（6）：438-440.

[7] 刘华，吕东森，袁承城，等.瑞芬太尼分别与依托咪酯、丙泊酚、咪达唑仑诱导抑制气管插管反应效果比较[J].现代中西医结合杂志，2015，24（2）：200-201.

[8] 苏志源，陈郡兴，陈裕中，等.不同靶控输注方法全身麻醉对重度子痫前期产妇母婴的影响[J].广东医学，2014， 12（10）：1542-1545.

[9] 徐浩苗.七氟烷、丙泊酚联合瑞芬太尼对重度子痫前期孕妇行剖宫产术中对血流动力学的影响[J].北京医学，2017，39（4）：375-378.

[10] 刘悦，白耀武.不同靶控输注全身麻醉诱导方案对重度子痫前期剖宫产产妇及新生儿的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（5）：61-64.

[11] 王文凯，郭文斌，陈慧琦，等.右美托咪定对重度子痫前期剖宫产患者全身麻醉恢复期气管拔管反应的影响[J].中国医药导报，2016，13（7）：59-63.

[12] 王清兵，路超.瑞芬太尼联合丙泊酚全麻在剖宫产术中的麻醉效果观察[J].局解手术学杂志，2014，23（4）：383-385.

[13] 王朝辉，徐世琴，冯善武，等.瑞芬太尼复合丙泊酚联合无正压通气诱导技术在5分钟剖宫产中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：745-747.

[14] 贾杰，胡祖荣，危早梅，等.七氟醚复合瑞芬太尼在剖宫产术全身麻醉中的临床研究[J].中国医药，2014，9（4）：538-542.

[15] 王玉洁，杨贵英，李春梅，等.不同剂量瑞芬太尼复合七氟醚在全身麻醉剖宫产中的应用[J].重庆医学，2014， （26）：3491-3492.

[16] 郑彬武，吕品，邱念，等.瑞芬太尼在血小板减少剖宫产手术中的应用[J].重庆医学，2015，（16）：2258-2259.

[17] 马莉萍，林俊.氯胺酮与瑞芬太尼用于剖宫产全麻诱导的比较[J].实用医院临床杂志，2015，12（2）：96-97，98

[18] 崔万宏，袁学芝.低剂量丙泊酚复合瑞芬太尼全身静脉麻醉对剖宫产疼痛敏感度的影响[J].医学综述，2016， 22（22）：4529-4531，4538.

[19] 张平，龚辉，周丹丹，等.瑞芬太尼靶控输注用于剖宫产全麻诱导及维持对产妇及新生儿的影响[J].陕西医学杂志，2017，46（2）：252-254.

[20] 王士贤.瑞芬太尼静脉自控镇痛泵联合心理干预用于分娩镇痛临床分析[J].中国生化药物杂志，2017，21（7）：249-250.

（收稿日期：2017-11-02）