主动脉内球囊反搏在左室室壁瘤手术患者中的应用效果

王现强，袁昕，武恒朝，郑哲，孙寒松

左室室壁瘤（LVA）是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者急性心肌梗死（AMI）后的常见并发症之一，急性心肌梗死患者中，发生率为10%～30%[1]。LVA是由于坏死心肌处收缩力下降或丧失，在心腔内压力的作用下向外膨出而形成，可定义为部分左室壁出现运动减低、不运动或反常运动。室壁瘤的外科手术指征包括心绞痛，充血性心力衰竭，难以纠正的恶性心律失常及体循环栓塞，对有上述症状的患者，外科治疗较内科治疗效果更好。

接受室壁瘤手术的患者往往病情重，心功能差，合并症多，大部分需要同期行冠状动脉旁路移植术（CABG），部分患者还合并室间隔穿孔或缺血性二尖瓣关闭不全等，属于高危患者。高危患者围手术期应用主动脉内球囊反搏（IABP）支持的比例较常规CABG患者显著增加。国外研究报道，LVA手术患者IABP使用率高达23.6%[2]。本研究分析了LVA患者围手术期接受IABP的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 回顾性分析1999年1月～2012年4月于阜外医院接受左室室壁瘤手术的282例患者资料，男性221例，女性61例。根据围手术期是否应用IABP，将患者分为IABP组（n=31）和对照组（n=251）。纳入标准：均接受左室室壁瘤手术；年龄＞18。排除资料不完整的患者。

1.2 手术方法 手术均在常温或低温体外循环下进行，经前正中开胸，纵劈胸骨。游离左侧乳内动脉（LIMA），同时游离大隐静脉（SVG）备用。术中探查判断是否需要处理室壁瘤，明确室壁瘤后根据大小、位置和累及范围采取不同手术方式，包括室壁瘤切除加线性缝合、室壁瘤切除加左室成形，或室壁瘤直接缝合技术。对于冠状动脉有严重病变的患者需行CABG，合并瓣膜病变、室间隔穿孔或左室血栓的进行同期处理。

1.3 评价指标 记录两组术前资料，包括年龄、性别比、冠状动脉病变情况、体外循环时间、阻断时间以及超声指标；术后住院死亡率、急性肾功能衰竭、神经系统并发症、严重感染、总并发症、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、住院费用等。住院死亡指术中及术后住院期间各种原因引起的死亡。急性肾功能衰竭指术后因肾功能不全而需要血液透析/床旁血滤治疗者。神经系统并发症包括术后新发生的脑中风、昏迷超过24 h及一过性神经症状。严重感染指有影像学证据或痰培养/血培养阳性者。总并发症指发生上述急性肾功能衰竭、神经系统并发症或严重感染其中任何一种或多种并发症。

1.4 IABP适应症 术前应用IABP的适应症包括：心源性休克、药物难以控制的心绞痛、室性心律失常、心肌梗死后严重的机械性并发症引起的心力衰竭等。术中应用IABP的适应症包括：脱离体外循环困难，或停机后循环状态不稳定者。术后应用IABP的适应症包括：在ICU出现低心排综合症药物不能改善，难以控制的恶性心律失常，或作为其他心脏辅助装置（ECMO等）安装前后的过渡。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前相关指标比较 两组年龄、性别比、冠状动脉病变情况、体外循环时间以及阻断时间等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。与对照组比较，IABP组左室射血分数（LVEF）降低，左室舒张末期内径（LVEDD）增加，应用正性肌力药物比例增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组术后相关指标比较 两组住院死亡、神经并发症、严重感染、总并发症、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间、住院费用等方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

表1 两组患者术前基线资料比较

表2 两组患者术后相关资料比较

3 讨论

1968年，Kantrowitz在临床首先应用IABP并取得良好效果[3]。随着IABP应用的日益广泛，目前已经成为心脏外科危重患者围手术期进行循环支持的重要措施。IABP能在舒张期提高舒张压显著增加冠状动脉血流和供氧；收缩期能降低心脏后负荷，减少心肌耗氧并增加心排出量[4]。此外，IABP还能降低肺动脉楔压及肺动脉阻力，改善心内膜下心肌灌注[5-7]。近年来，随着手术适应症的扩展，危重手术患者逐年增多（高龄、再次手术、心功能差、病变复杂等），IABP应用有增加趋势[8]，已成为CABG围手术期最常用的循环辅助手段，每年全世界IABP的使用量超过80 000例[9]。

接受室壁瘤手术的患者往往病情重，心功能差，合并症多，大部分属于高危患者。尽管室壁瘤切除左心室重建术后心功能可改善，但因手术创伤、缺血再灌注损伤等，术后早期发生低心排风险较高。因此，术中一旦体外循环停机困难，或术后出现循环状态的不稳定，符合指征应尽早使用IABP，以减轻左室后负荷，增加心肌供血促进心功能改善[10]。Edmond等也指出，当患者循环不稳定的时候，无论何时、因为何种原因，均应考虑应用IABP[11]。

本研究结果表明，两组术前基线资料比较，IABP组患者病情较对照组更危重，但术后结果与对照组比较无显著差异，提示病情危重的室壁瘤患者在IABP辅助下也能取得较为满意的临床治疗结果。但应用IABP仍存在一些问题，如下肢缺血、感染、血小板降低、腹膜后出血等并发症。因此，在为患者选择治疗方式的时候，应充分权衡利弊，把握时机，避免过度治疗。此外，IABP存在使用禁忌，如主动脉瓣关闭不全、严重的主动脉病变、严重凝血功能障碍等。IABP另一局限性是不能主动辅助心脏，心输出量增加依赖自身心脏收缩及相对稳定的节律，对严重左心功能不全或持续性快速型心律失常者效果欠佳，必要时需要ECMO或左心辅助治疗。

本研究还存在以下局限性：①本研究为回顾性研究，组间部分基线资料存在差异，也无法详细评估患者病情；②本研究为单中心研究，不同中心应用IABP经验和指征把握不同，可能导致临床结果差异；③本研究跨越的时间段较长，期间外科技术在不断地进步，对应用IABP的认识和态度也存在一些变化，这些因素可能对研究结果有一定影响。

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