“门卫”导丝技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用

李兵强，王耀辉，宗雪梅，李英

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上血栓形成、机化导致冠状动脉（冠脉）血管腔完全闭塞且病程超过3个月，发生率约占冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的20%～30%[1]。多项研究[2-4]表明，开通CTO病变可缓解心绞痛、改善左室功能、提高患者生活质量及预后、降低不良心血管事件的发生。CTO病变治疗难度大、并发症较多，研究报道[5]技术成熟的诊疗中心或经验丰富的专家，CTO患者PCI成功率达到82.9%～87.5%。在CTO病变的正向介入治疗中，“升阶梯”导丝（导丝由软、中到硬）技术、平行导丝技术等仍是重要手段，但开通CTO病变的成功率为70%～80%。CTO开通技术复杂且要求较高，其中导丝技术是成功的关键[6]。“门卫”导丝技术（GWT）是在治疗开口病变或开口相关病变时为减少冠状动脉开口损伤提出的，因其可以保护开口起到了“门卫”的作用，故称为“门卫”导丝技术。相关研究[7,8]发现，“门卫”导丝不但可有效保护开口，且可提高指引导管的支撑性和同轴性，改善导丝通过。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取平顶山市第一人民医院心内科于2015年6月～2017年4月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠脉CTO病变患者70例，其中男性46例，女性24例，年龄41～75（64.9±3.9）岁。随机分为门卫导丝组（35例）和常规组（35例）。入选标准：①冠脉造影提示冠脉主支血管100%闭塞，闭塞血管远端前向血流TIMI 0级，闭塞血管的直径≥2.25 mm，供血范围较大，存在明显侧支循环；②CTO患者病史＞3个月，闭塞时间估算根据既往心肌梗死史、临床表现（突发胸痛或胸痛突然加重）或既往冠脉检查等；③患者存在心绞痛症状或其他检查证实存在明显缺血证据。排除标准：CTO远端血管直径＜2 mm；CTO病变长且合并严重钙化，介入治疗并发症风险较高；年龄＞80岁，心、肺、肾功能较差，合并肿瘤等；病变适合冠脉旁路移植术。所有入选患者均知情同意签字。

1.2 药物治疗 PCI术前口服阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75 mg，1/d；阿托伐他汀20 mg，1/d。术中常规动脉内注射普通肝素100 U/kg达到肝素化，开通CTO后于静脉应用替罗非班，维持48 h。术后常规继续口服阿司匹林和氯吡格雷，无禁忌均应用血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等。

1.3 PCI过程 “门卫”导丝技术是指在治疗冠状动脉开口病变或保护开口轻度病变治疗开口远段病变时，通过靶病变的主导丝放置前后，放置在主动脉窦内或开口合适位置分支的导丝，可以起到类似“门卫”的保护作用。具体方法如下：右冠口部病变时，除常规应用指引导丝穿过病变，第二根导丝（“门卫”导丝）穿过指引导管后置于右主动脉窦内或右冠脉病变近端分支；同样，左主干病变时，第二根导丝置于左主动脉窦内；前降支口部病变时，将第二根导丝置于回旋支内或前降支病变近端分支；回旋支口部病变时将第二根导丝置于前降支内或回旋支病变近端分支。“门卫”导丝技术可有效提高指引导管的支撑性和同轴性，预防指引导管脱位，使主导丝更顺利通过病变。

根据造影结果，采用正向技术，经右侧股动脉路径送入7 F鞘管后送入指引导管等，经右侧桡动脉送入6 F鞘管后送入造影管行CTO对侧造影和双侧造影。常规组按病变特点选择导丝、指引导管、微导管等行介入治疗；门卫导丝组根据病变及血管解剖特点，按照上述“门卫”导丝技术行介入治疗。导丝通过CTO经对侧造影或双侧造影和多体位投照证实进入血管真腔后，予球囊预扩张，置入药物洗脱支架。PCI成功标准为CTO病变血管开通、成功置入支架，TIMI血流≥2级，残余狭窄＜30%，无急性心肌梗死等并发症。

1.4 相关指标测定 收集患者年龄、性别、合并症等一般临床资料；记录两组X线曝光时间、PCI总时间、对比剂用量、手术相关并发症、术后30 d主要不良心血管事件（MACE）和次要终点事件。测定两组术前以及术后1个月左室射血分数（LVEF）结果及6分钟步行距离，检测脑钠肽（BNP）及肌酐水平。J-CTO积分根据既往PCI手术失败史、闭塞的形态、钙化、迂曲及病变长度＞20 mm，各赋予1分。PCI总时间指从指引导管进入动脉窦至末次造影结束时间。手术相关并发症指恶性心律失常、冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔、心包压塞等。MACE包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血运重建等。次要终点事件包括急性心力衰竭、休克、再发心绞痛等。1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、男性比例、合并疾病比例及冠脉病变情况等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者手术相关指标比较 与常规组比较，门卫导丝组X线曝光时间缩短，PCI成功率增加，对比剂用量减少，[（47.0±10.0）min vs. （40.0±5.1）min]，（71.4% vs. 91.4%），[（202.9±13.8）ml vs. （193.0±8.1）ml]，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者安全相关指标比较 与常规组比较，门卫导丝组手术相关并发症降低（40.0% vs.8.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者术前及术后心功能、肾功能比较 两组患者术后较术前LVEF、6分钟步行距离、BNP及肌酐均明显改善，其中门卫导丝组改善更明显，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表4）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者安全相关指标比较

表4 两组患者术前及术后心功能、肾功能比较

3 讨论

CTO是慢性进行性演变过程，其管腔内充积着不同程度的粥样硬化斑块和陈旧性血栓，常伴纤维化、钙化，导致管腔完全阻塞，由于病变两端或近端形成致密纤维帽，导致导丝及球囊难以通过，CTO介入治疗复杂困难。导丝技术仍是CTO介入治疗的关键，造成CTO病变PCI失败最常见原因是导丝无法通过闭塞病变[9,10]。近年来，利用各种导丝技术及器械的更新以提高CTO病变的手术成功率成为研究的热点[11-13]。国内近年来不断有关于新导丝技术的研究，结果表明可以有效提高CTO病变的PCI成功率、降低并发症的发生、改善预后[14,15]。虽然近年来逆向导丝技术有了极大的关注和发展，但在临床CTO病变介入实践中正向导丝技术依然是基本和最重要的手段。

在本研究中，与常规组比较，门卫导丝组X线曝光时间缩短，PCI成功率增加，对比剂用量减少，手术并发症降低。两组患者术后较术前LVEF、6分钟步行距离、BNP及肌酐均明显改善，其中门卫导丝组改善最为明显。手术过程中，选择放置“门卫”导丝，有助于导丝顺利通过，从而提高PCI成功率。在指引导管到位不满意（易使整套血管成形术材料脱位）或因血管解剖关系使导管较易发生深插时，提前放置“门卫”导丝在合适分支，可有效改善上述情况。但本研究样本数量有限，需进一步大样本研究证实。

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