专科-社区医联体续惯管理模式：一种高血压患者的管理新模式

郭丽敏，马莉，佟子川，曹星梅

在澳大利亚就医的患者中，约有90%的患者经过全科医生治疗后康复，约有10%的患者经过全科医生转诊到专科医生或医院。全科医生通过协调多方面的关系，动员各种资源，为患者提供整体性服务[1]。国外其他国家，亦是90%的健康问题由全科医生解决[2,3]。在疾病诊疗过程中帮助病人做出正确的选择，有效地解决了医疗市场中医患间信息不对称的问题，守卫着患者利益的大门。并且全科医师较频繁与社区患者进行沟通，能更好的为社区高血压患者进行良好的管理[4]。社区卫生服务符合群众的健康需求，同时也是作为目前国际公认的针对人群健康有效地服务模式，在世界范围内得到了广泛的使用和推广。虽然全科医师首诊负责制管理模式，对慢性疾病如高血压管理具有满意效果[5,6]，但目前我国存在的看病贵是日益突出的严峻问题，一个重要的原因是患者缺乏一个他们信得过的医疗质量顾问和费用的“守门人”[7]。我院目前心内科门诊、病房及综合科病房以冠心病及高血压病患者居多，亦是自行就医，均未得到续惯的医疗。结合社区全科医师高血压规范化管理水平有限，部分高血压患者血压尚未控制，根据这一情况，旨在提高高血压患者血压控制及管理，本研究探讨全科联合专科医师团队续惯治疗对高血压患者血压控制情况、满意度及费用情况探索，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 连续入选2016年全科医师推荐的2级高血压[血压波动在160～179/100～109 mmHg之间（1 mmHg=0.133kPa）]、且血压控制未达标者共320例，其中男性165例，女性155例，年龄（62.4±7.8）岁。排除慢性阻塞性肺疾病急性发作、肿瘤、严重肝肾功能不全、脓毒血症、严重贫血、急性脑血管病患者。经社区医生介绍给专科医生进行治疗组为实验组共170例，自行就诊治疗组为对照组共150例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 社区-专科医师续惯实验组为：社区医师发现高血压2级患者，经过药物控制仍不达标者（140/90 mmHg），推荐至我中心专科门诊。由专科医师监测血压情况，根据患者检查、血压变化调整降压药物，1月后于社区医院监测血压是否达标；若血压控制达标，可继续目前降压方案，并于1月后至社区监测血压；若1月后血压未达标，建议继续我中心专科门诊就诊调整降压药物。门诊医师及社区医师记录患者血压、满意度、诊疗费用。对照组：社区医师发现患者血压波动在160～179/100～109 mmHg之间，经过药物控制仍不达标者，患者自行就诊者，每1月后社区医师监测血压并对其就医经过、满意度、诊疗费用进行记录。

1.2.2 效果评价 以初次就诊于社区的血压水平为基线，比较两组患者1月后、2月后血压控制达标率：压达标标准为收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg；血压达标率=（达标人数／总例数）×100%。并比较两组患者就医满意度（指标定义：满意度调查分十分满意、满意、一般、不满意。满意度=（十分满意+满意）／总例数×100%）及诊疗费用情况。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、性别构成比例、血压水平、体质指数（BMI）、合并冠心病、糖尿病、脑卒中比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）（表1）。

2.2 1个月后两组患者血压达标率、满意度、诊疗费用比较 1月后实验组血压达标率70%，对照组为54%。1月后实验组中十分满意占88.24%，满意占9.41%，一般占1.18%，不满意占1.18%，满意度97.65%；对照组中十分满意占73.33%，满意占6%，一般占16.00%，不满意占4.67%，满意度79.33%。1个月后实验组诊疗费用（455.4±61.14）元，对照组为（518±58.9）元。差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。（表2）。

2.3 2个月后两组患者血压达标率、满意度、诊疗费用比较 2月后实验组血压达标率为92%，对照组为80%。2月后实验组中十分满意占96.47%，满意占1.76%，一般占1.76%，不满意占0%，满意度98.24%。对照组中十分满意占87.33%，满意占4.00%，一般占5.33%，不满意占3.33%，满意度91.33%。2个月后实验组诊疗费用（297.7±33.91）元，对照组为（410.9±82.69）元。差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

表1 两组患者一般临床资料的比较

表2 1个月后两组患者血压达标率、满意度比较

表3 2个月后两组患者血压达标率、满意度

3 讨论

本研究发现全科-专科医师续惯管理模式能够提高血压控制不佳患者达标率，使血压控制在达标水平。在满意度调查中显示续惯管理模式能够提高患者诊疗满意度，缓解医患紧张关系，使患者更加舒适就医。诊疗费用调查中显示续惯管理组中诊疗费用相对较低，而自行就医诊疗组诊疗费用较高。由此得出：医联体续惯管理模式组中能够以较低的费用，十分满意的诊疗经过达到尽可能多的血压达标率。

自行就医组血压控制不佳的原因：患者每次就诊时，更换不同医师，对患者血压没有全面的了解，并且修改治疗方案过于频繁，造成频繁换药，使血压波动。频繁换药导致患者依从性差，对自我血压管理失去信心，导致血压波动大。然而实验组治疗可以使患者又更好的依从性，不会盲目换药、停药。患者血压控制不佳后自行就医，此过程需要自我寻找相关专科医师，挂号，排队，门诊就医过程繁琐，耗时、耗力。患者每次就医，医师更换药物过于频繁，导致家中降压药物过剩，增加患者经济负担，患者满意度下降。更换药物后血压仍未控制达标，反复就医，患者表示不满意。自行就医组患者药物更换过于频繁，导致患者多次就医调整降压方案，药费增高。每次就医时检查资料未带全，门诊医师为评估患者靶器官损伤情况，重复相关检查。

高血压为发病率较高的慢性疾病之一，严重影响中老年人群生活质量[8]。大多数高血压患者血压控制不佳时，为寻求方便首先就诊于社区医师帮助控制血压。但当血压仍未得到有效控制时，遂各大医院就诊，当一次就诊仍未达标时，再次就诊于其他各医院、医师，未有续惯、系统的诊疗。因此我国高血压控制达率低的原因可能与管理模式、管理流程尚未建立相关。

社区-全科医师续惯管理模式，相当于分级管理体制，是一种新型的管理模式，包括筛查、随访、转诊等内容。通过建立健全转诊制度，可以为高血压患者提高规范化诊疗服务。美国心脏病学年会指出，对每位高血压患者的连续随访集针对血压变化趋势进行个体化药物治疗方案，是非常关键的，有助于延缓靶器官损伤进程[9]。并且中国高血压防治指南也提出，加强高血压慢病管理是非常重要的一项工作[8]。因此本研究通过续惯管理模式，使得社区医师、专科医师、患者能够全面配合，改善患者血压控制情况，节约医疗资源，降低高血压的患病率、致死率、致残率等，提高患者的生活质量，提高高血压健康管理满意度，达到增强互动关系，和谐医患关系。续惯管理模式能够提高患者药物治疗依从性，增强患者对自我血压管理的信心，并且有利于医务人员有序的开展工作，提高工作效率。这对降低心脑血管疾病的发生有着深远的影响，适合在高血压防治中广泛应用。

为有效的改善患者血压控制情况，提高患者诊疗满意度，降低患者就医费用，大力推行社区-专科续惯诊疗管理模式，提升患者的生活质量，减轻医疗负担，因此值得我们去推广。

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