冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后支架内再狭窄危险因素分析

程诚，王鑫

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是在冠状动脉狭窄基础上出现心肌缺血、缺氧或坏死，导致心肌损伤，患者的临床表现程度各异[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是本病除了药物治疗外的主要治疗方法，其通过植入支架，开通梗死相关血管，进而使缺血心肌恢复灌注，挽救许多患者生命[2]。随着药物涂层支架应用和复杂病变的增多，PCI术后再狭窄发生率在7%以内，术后支架内狭窄仍是临床研究难点。相关研究表明，CHD合并2型糖尿病（T2DM）患

者行PCI术后发生支架内再狭窄的风险高于非糖尿病患者，但这群患者中支架内再狭窄的相关危险因素尚不明确[3]。本研究以CHD合并T2DM并行PCI术患者为研究对象，探讨术后支架内再狭窄的危险因素，为临床实践提供参考。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选取广东省中山市火炬开发区医院在2016年8月～2017年1月期间收治的、符合《2016年中国成人血脂异常防治指南》[4]、《2013欧洲心脏病学会（ESC）糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南》[5]、《2013年中国2型糖尿病防治指南》[6]等标准的157例CHD合并T2DM患者，均按介入指南行PCI术。病例选择标准：具有完整的出入院记录、PCI手术记录等；年龄18周岁以上，意识清晰；无严重凝血功能障碍，肝肾损害；无尿毒症，血液病，心内膜炎，心肌炎，风湿性心脏病，心功能不全，心肌坏死；无桡动脉穿刺禁忌症；无造影剂等药物过敏；依从性良好者等。所有患者均随访6个月。其中7例失访，150例成功随访，随访率为95.54%（150/157）。根据我院冠状动脉造影结果及支架内狭窄评判标准（再狭窄：支架置入段血管内径狭窄≥50%；未狭窄：支架置入段血管内径狭窄＜50%[7]），将150例患者分为再狭窄组（n=62）和对照组（n=88）。本研究患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 从病程记录、手术记录、电话随访记录等收集获取所有患者的吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病病史及支架置入到复查时间、支架直径、支架数量等情况。患者空腹12 h，晨起采血5 ml，采用北京奥德低速医用离心机（HA/CC6，半径：12.5 cm）离心5 min（3000 r/min），得血清。采用全自动生化分析仪检测三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原、尿酸等水平。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测Th1细胞因子及Th2细胞因子水平，操作步骤严格按照说明书进行，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。采用电子血压计测量患者收缩压、舒张压、脉压差。

1.2.2 患者术后服药方法 患者行PCI术后每日口服硫酸氯吡格雷（75 mg，1/d），阿托伐他汀钙片（20 mg，1/d），盐酸二甲双胍缓释片（25 mg，3/d）及阿卡波糖（50 mg，3/d）等常规支持治疗，并根据患者具体病情，酌情调整。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料均用均值±标准差的形式表示，分类变量用频率和百分比的形式表示。采用t检验来计算计量资料平均值的差异程度，采用χ2/Fisher确切概率法检验来计算计数资料的构成比的差异程度，采用Logistic逐步回归模型分析进行多因素分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料 两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血脂、高血压、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、体质指数、冠心病病程、糖尿病病程、支架置入到复查时间差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性（表1）。

2.2 再狭窄组与对照组的单因素分析 两组患者舒张压、血小板、谷丙转氨酶、糖化血红蛋白、脂蛋白（a）、冠状动脉病变数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、支架长度及支架数量差异均无统计学意义（P＞0.05）。再狭窄组患者收缩压、脉压差、空腹血糖、纤维蛋白原、三酰甘油、尿酸、靶病变直径、靶病变长度及Th1细胞因子水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。再狭窄组患者支架直径及Th2细胞因子水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 多因素Logistic回归分析 自变量：收缩压、脉压差、空腹血糖、纤维蛋白原、三酰甘油、尿酸、靶病变直径、靶病变长度、Th1及Th2细胞因子水平等单因素分析中有意义的因素，因变量：PCI术后是否发生支架内再狭窄，Logistic逐步回归分析的结果表明：空腹血糖（OR=1.925，95%CI：1.108～3.346）、纤维蛋白原（OR=1.401，95%CI：1.034～1.898）、三酰甘油（OR=1.338，95%CI：1.007～1.777）为术后出现支架内再狭窄的独立危险因素，（表3）。

表1 再狭窄组与对照组的基线资料

3 讨论

CHD的常规治疗方法包括药物治疗、介入治疗和外科治疗，以药物治疗应用最为广泛[8]。近年来，PCI以安全、疗效显著等优越性逐渐成为急性或严重冠脉病变患者的主要治疗手段[9]，术后支架内再狭窄问题不容小觑。支架内狭窄可使患者心肌供血不足，最终导致不可逆性损伤[10]。近年来，糖尿病、小血管病变等导致支架内狭窄的危害逐渐凸显[11,12]。相关研究表明，血管重构、血管内膜增生、局部炎症反应等因素均可导致支架内狭窄的发生[13]。既往研究大多集中在支架内狭窄患者与其年龄、性别、受累血管、冠心病病程等之间的关系，但对于高血糖、高血压、高血脂等相关性研究报道较少，且有的研究提示，糖尿病、吸烟和C反应蛋白升高是PCI术后再狭窄的独立危险因素，而另一些研究表明，PCI术后再狭窄与年龄、高血压、血脂和血糖水平无关[14-16]。研究表明，CHD合并T2DM患者的血管病变复杂，钙化程度严重，弹性差[17]。CHD合并T2DM患者行PCI术置入支架更易导致血管内膜夹层或撕裂，使血小板凝聚、黏附和平滑肌细胞向内膜迁移、增殖，最终更容易导致支架内再狭窄的发生。

表2 再狭窄组与对照组行PCI术后发生再狭窄的单因素分析（±s）

表2 再狭窄组与对照组行PCI术后发生再狭窄的单因素分析（±s）

注：IFN-γ：干扰素-γ；TNF-β：肿瘤坏死因子-β；IL-2：白介素-2；IL-4：白介素-4；IL-6：白介素-6；IL-10：白介素-10

收缩压（mmHg） 151.79±24.85 136.28±27.73 3.52 ＜0.01舒张压（mmHg） 85.01±12.15 84.92±12.17 0.05 0.96脉压差（mmHg） 67.33±19.36 56.51±15.21 3.83 ＜0.01空腹血糖（mmol/L） 9.75±3.11 8.52±2.83 2.52 0.01血小板（×1011） 1.06±0.08 1.07±0.09 0.70 0.48谷丙转氨酶（IU/L） 116.26±16.11 115.98±16.17 0.11 0.92纤维蛋白原（g/L） 3.17±0.58 2.51±0.40 8.25 ＜0.01糖化血红蛋白（%） 4.39±1.15 4.32±1.16 0.37 0.72脂蛋白（a）（mmol/L） 237.13±126.52 240.15±125.08 0.15 0.89三酰甘油（mmol/L） 1.57±0.80 1.28±0.62 2.50 0.01总胆固醇（mmol/L） 5.37±1.21 5.31±1.23 0.30 0.77低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 3.35±1.28 3.30±1.23 0.24 0.81高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 0.82±0.67 0.85±0.62 0.28 0.78尿酸（mmol/L） 337.85±54.17 303.21±51.83 3.96 ＜0.01冠状动脉病变数（支） 2.37±0.75 2.31±0.82 0.46 0.65靶病变直径（＜3 mm）[n(%)] 37（59.68） 25（28.41） 14.67 ＜0.01靶病变长度（mm） 41.59±15.62 31.87±12.57 4.22 ＜0.01支架情况 - - - -支架直径（mm） 2.47±0.55 2.92±0.45 5.50 ＜0.01支架长度（mm） 22.71±6.53 22.76±6.55 0.05 0.96支架数量（枚） 2.49±0.27 2.47 ±0.25 0.47 0.64 Th1 - - - -IFN-γ（ng/L） 264.51±23.81 203.28±24.18 15.37 ＜0.01 TNF-β（ng/L） 32.06±4.07 25.82±4.18 9.10 ＜0.01 IL-2（ng/L） 31.92±2.87 22.51±3.72 16.71 ＜0.01 Th2 - - - -IL-4（ng/L） 20.82±3.17 31.52 ±2.87 21.53 ＜0.01 IL-6（ng/L） 20.80 ±3.27 25.15 ±3.53 7.66 ＜0.01 IL-10（ng/L） 16.94±3.37 23.06±3.08 11.53 ＜0.01

表3 PCI术后发生支架内再狭窄的多因素分析

本研究发现，糖化血红蛋白及低密度脂蛋白胆固醇并非支架内再狭窄的高危因素，可能是患者术后服用降糖、降脂药控制了血糖及血脂水平导致结果出现偏差，需进一步研究确认。研究表明，纤维蛋白原是参与血栓形成的凝血因子，而大量血栓的黏附可促进血管的狭窄[18]。三酰甘油可增强机体氧化应激反应，其含量过高可提示机体脂代谢紊乱[19]。另有研究表明，血液中葡萄糖可直接损害血管内皮细胞，增加支架内狭窄的风险[20,21]。本研究与前述研究结果一致。另外，本研究发现再狭窄组的Th1细胞因子水平高于对照组，而Th2细胞因子水平较低，表明，机体免疫异常也是导致PCI术后支架内狭窄的危险因素之一，但是否为其独立危险因素仍需大样本研究资料。经Logistic逐步回归分析的结果表明：空腹血糖、纤维蛋白原及三酰甘油的水平升高为术后出现支架内再狭窄的独立危险因素。为此，建议医师应加强对CHD合并T2DM患者PCI术后空腹血糖、纤维蛋白原及三酰甘油水平的监测及控制，可能降低PCI术后并发支架内再狭窄的风险。

综上所述，CHD合并T2DM患者PCI术后并发支架内狭窄的危险因素较多且复杂。医师应加强对空腹血糖、纤维蛋白原及三酰甘油等水平监测，积极预防介入术后并发支架内狭窄的发生。

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