反向式体外反搏治疗糖尿病足疗效研究

杨合俭，刘亚蒙，张素梅，程光，仲伶俐，石兆莲

糖尿病是临床常见病，可导致神经、血管、眼底、肾脏、糖尿病足等多种并发症，糖尿病足为其并发症之一，指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织破坏，是糖尿病下肢神经病变和血管病变的结果。反向式体外反搏是一种无创的辅助循环装置，即在患者的下肢及臀部装气囊，当心脏舒张时气囊充气加压，先远端后近端的序贯式加压，增加心脏舒张期血流灌注，改善重要脏器的供血。经临床证实，体外反搏对心脑血管疾病的疗效确切，可改善冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的心肌缺血，促进冠状动脉侧支循环的形成[1]。另有报道，体外反搏对糖尿病及糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变有改善作用[2,3]。但体外反搏辅助治疗糖尿病足的疗效鲜有报道，故本研究对体外反搏辅助治疗糖尿病足疗效、安全性进行对照观察，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2015年2月～2016年12月于山东省泰安市第四人民医院内分泌科的糖尿病并发糖尿病足患者42例，其中男性29例，女性13例，年龄40.1～65.8岁，平均（52.5±11.1）岁。入组标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准或此次住院前已确诊糖尿病；②符合1999年国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的定义：与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏；③糖尿病足的Wagner分级标准：0级是高危足；1级是浅表溃疡；2级是深部溃疡累及肌腱、骨骼或关节；3级是深部溃疡伴脓肿或骨髓炎；4级是局限性坏疽；5级是广泛性坏疽。本研究纳入0-2级糖尿病足患者。排除标准：静脉曲张所致的下肢营养不良性溃疡。42例患者随机分为两组：体外反搏组21例，男性14例，女性7例，平均（54.8±10.9）岁；常规治疗组21例，男性15例，女性6例，平均（56.4±8.13）岁。两组患者年龄、性别构成比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经泰安市第四人民医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 信息收集 所有患者入院时收集：一般资料包括姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、糖尿病足部位、糖尿病足病程、糖尿病足诱因、Wagner分级；实验室资料包括血常规、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；患侧足背动脉直径、踝肱指数、腓总神经感觉神经传导速度及治疗后的不良反应等。

1.3 体外反搏治疗 体外反搏组采用P-ECP/TI型氧饱和度监测式体外反搏装置，在常规治疗基础上加用体外反搏治疗，1/d，每次1 h，每周6 d，连续治疗8周，共48 h。

1.4 观察指标 所有受试者入院时以及体外反搏治疗2、4、6、8、12周分别观察监测足背动脉的直径、踝肱指数、腓总神经感觉神经传导速度及治疗的不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。两组患者治疗前后足背动脉、踝肱指数、腓总神经感觉神经传导速度的比较采用重复测量资料的方差分析；在各时间点上两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。两组间药物不良反应发生率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂等情况比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）

2.1 两组患者治疗前后足背动脉直径变化 重复测量方差分析示，分组主效应有统计学意义（F=91.071，P＜0.001）；时间主效应有统计学意义（F=504.491，P＜0.001）。表明体外反搏组治疗12周后与治疗前相比，足背动脉直径差异有统计学意义；体外反搏组治疗12周后，与常规治疗组相比，足背动脉直径差异有统计学意义。在不同时间点上进行两组间比较，治疗前两组间足背动脉直径相比无统计学差异（P＞0.05），治疗12周时，体外反搏组足背动脉直径相比于常规治疗组升高（P＜0.05）（表2）。

2.2 治疗前后踝肱指数变化 重复测量方差分析示，分组主效应有统计学意义（F=6.827，P=0.0 3 6）；时间主效应有统计学意义（F=54.82，P=0.002）；表明体外反搏组治疗12周后与治疗前相比，踝肱指数差异有统计学意义。体外反搏组治疗12周后，与常规治疗组相比，踝肱指数差异有统计学意义。治疗方法与治疗时间之间存在交互效应（F=6.361，P＜0.001）。在不同时间点上进行两组间比较，治疗前两组间踝肱指数相比无统计学差异（P＞0.05），治疗12周时组间差异有统计学意义（t=4.058，P＜0.001）（表3）。

2.3 治疗前后腓总神经感觉神经传导速度变化 重复测量方差分析示，分组主效应有统计学意义（F=4.782，P=0.015）；时间主效应有统计学意义（F=47.72，P=0.031）；治疗方法与治疗时间之间存在交互效应（F=6.361，P＜0.001）。两组间比较，治疗前两组间腓总神经传导速度相比无统计学差异（P＞0.05），治疗12周时组间差异有统计学意义（t=9.051，P=0.015）（表4）。

表1 两组患者基线临床资料比较

表2 体外反搏治疗前后足背动脉直径变化（cm，±s）

表2 体外反搏治疗前后足背动脉直径变化（cm，±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与常规治疗组相比，bP＜0.05

常规治疗组 21 0.13±0.05 0.12±0.03 0.11±0.01 0.11±0.04 0.11±0.04a体外反搏组 21 0.12±0.03 0.11±0.04 0.12±0.03 0.13±0.01 0.15±0.02b

表3 体外反搏组与常规治疗组踝肱指数的比较（cm，±s）

表3 体外反搏组与常规治疗组踝肱指数的比较（cm，±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与常规治疗组相比，bP＜0.05

常规治疗组 21 0.78±0.04 0.83±0.05 0.88±0.01 0.88±0.03 0.85±0.07a体外反搏组 21 0.87±0.02 0.84±0.07 0.91±0.05 0.93±0.07 0.98±0.03b

表4 体外反搏组与常规治疗组腓总神经感觉神经传导速度的比较（m/s，±s）

表4 体外反搏组与常规治疗组腓总神经感觉神经传导速度的比较（m/s，±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与常规治疗组相比，bP＜0.05

常规治疗组 21 26.6±2.14 31.8±2.71 35.5±1.07a体外反搏组 21 24.2±2.02 32.1±3.15 39.8±2.03b

2.4 治疗安全性比较 体外反搏组21例患者中2例体外反搏治疗过程早期出现下肢酸痛，2～3周后自行缓解，余患者治疗过程中未出现其他不良反应，全部坚持治疗完8周。常规治疗组21例患者治疗过程未出现不良反应。治疗期间两组患者血常规、肝肾功、尿常规均未见异常。体外反搏组与常规治疗组不良反应发生率分别为2/21和0，两组比较差异无统计学意义（χ2=4.125，P=0.052）。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病晚期的慢性并发症之一，患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，长期的高血糖状态可引起血流动力学、细胞因子、生长因子改变等，导致外周动脉粥样硬化、血管腔变窄、组织缺血缺氧及加速神经损害等，高血糖还会使患者增加感染风险，溃疡不易愈合，是造成下肢截肢最常见的危险因素。我国糖尿病足的年发生率为8.1%，年截肢率5.1%，年死亡率14.4%[4]。糖尿病足可导致严重残疾，给患者家庭和医疗体系带来巨大的经济负担。

体外反搏是一种利用外力促进血液循环的辅助疗法，上世纪60年代初由美国哈佛大学 Soroff教授等设计及研制，20世纪80年代引入我国，目的是在心脏供血的舒张期把肢体血液驱回心脏，增加舒张期血液灌注，增加心、脑、肾等内脏器官的血流灌注量和灌注压，使其侧支循环形成，改善脏器供血，还可以促进内皮系统分泌多种活性物质，使血管松弛，降低血液粘滞度，改善组织微循环障碍[5]，尤其在改善重要脏器供血方面，效果明显。肖永莉等[6]研究指出，体外反搏治疗冠心病心绞痛患者3个疗程后，胸痛发作次数、ST段下降幅度、左心室射血分数均有改善。

本研究中，对42例患者进行体外反搏联合药物治疗糖尿病足，结果证明其患者各项指标的改善均优于常规治疗组。治疗前，体外反搏组与常规治疗组足背动脉直径无统计学差异，治疗后，两组足背动脉直径有统计学差异，提示体外反搏治疗12周后足背动脉血流动力学明显改善，这与农冬晖[7]体外反搏治疗糖尿病足3个疗程后的研究结果一致。周国强等[8]研究表明，体外反搏可改善动脉血管弹性，且作用持久。

流行病学调查显示，糖尿病周围神经病变中90%为感觉神经病变，多为远端肢体手套、袜套样分布的感觉异常，甚至是感觉减退或消失[9]。腓神经是肌电图检查下肢神经最常用的神经纤维，而神经传导速度是最能体现神经损害程度的量化指标。糖尿病足患者腓神经传导速度感觉神经损害程度较运动神经更严重。治疗后体外反搏组与常规治疗组相比，腓总神经感觉神经传导速度明显提高，表明体外反搏能明显改善神经传导速度。从机制上分析，持续的高血糖和高血黏度使糖基化终产物长期堆积在组织蛋白中，使血红蛋白携氧能力降低，加重血管细胞的损害，周细胞-血管内皮细胞功能紊乱，血流淤滞，最终出现糖尿病足等改变。体外反搏可增加血液灌注，改善了缺血区的微循环，有研究认为，体外反搏通过增加全身供血，同时使四肢肌肉被动运动，增加肌肉组织利用葡萄糖，降低了血糖水平，从而改善神经传导速度。踝肱指数测量测量作为一种无创检查方法，已经被广泛地应用于临床，主要用于下肢缺血程度的判断。本研究体外反搏治疗12周后踝肱指数比常规治疗组改善明显。体外反搏主要不良反应为下肢酸痛，共2例，但随着时间推移，其副反应会减轻，患者多可接受，本研究中体外反搏组尚无因副反应严重而停止治疗的患者。

糖尿病足初期临床表现不典型，起病隐匿，不易引起重视，发现是多已达2级、3级。及时发现早期糖尿病足，采用体外反搏等治疗有助于控制病情进展，促进康复，具有重要临床价值。

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[2] 谢玉谦,陈亚例,刘晓康. 体外反搏治疗糖尿病肾病的价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2012,26(8):773-4.

[3] 利焕廉,周金文,左炜. 体外反搏联合全视网膜激光凝治疗非增生型糖尿病视网膜病变[J]. 国际眼科杂志,2016,16(11):2082-4.

[4] Jiang Y,Wang X,Xia L,et al. A cohort study of diabetic pa-tients and diabetic foot ulceration patients in China[J]. Wound Repair Regen,2015,23(2):222-30．

[5] 郑直,林培森,石洪,等. 增强型体外反搏对高血压合并不稳定型心绞痛患者血管内皮功能及血栓素A2与前列环素比值的影响[J].中华高血压杂志,2016,(2):177-80.

[6] 肖永莉,李兴国,刘品,等. 体外反搏治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的疗效观察[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(3):311-3.

[7] 农冬晖. 体外反搏疗法治疗0级糖尿病足的疗效观察[J]. 医学信息,2012,25(4):354.

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